田冬
河北省人民医院(河北省石家庄市050055)
摘要：超声技术具有动态、实时、可重复操作的特点，可以对重症患者的病情进行动态评估，为其提供及时、准确的治疗方案。然而超声技术在重症护理领域应用并不广泛，若将超声医学与护理专业跨学科结合，以其独特可视化的视角，定性或（和）定量的评估肉眼无法观察的护理指标，有助于解决临床中护理工作的难题。笔者查阅了近5年超声技术在重症护理领域中的应用进展，将重点综述超声引导下血管穿刺技术、超声引导下空肠营养管置入技术、超声在肺脏护理评估中的应用以及超声在压疮评估与预防中的应用，以期为重症护理工作者提供参考依据，现报告如下。
关键词：超声检查；ICU；护理
1超声引导下血管穿刺技术：
重症患者的病情瞬息万变，对于血流动力学不稳定的患者应持续测量血压［3］。动态监测有创血压比无创血压测量更能及时、准确地反应患者的实际血压状况，指导血流动力学治疗。通常情况下，桡动脉是动脉置管的首选，因为桡动脉和尺动脉有着丰富的侧支循环，可避免前段肢体缺血坏死。然而肥胖、解剖异位、低灌注（低血压、低心输出量）、动脉搏动极弱、动脉痉挛、桡动脉置管失败均可导致动脉置管的失败。2011年美国麻醉协会和超声协会制定的超声引导血管穿刺指南建议，超声引导桡动脉置管可以明显提高首次穿刺的成功率（推荐级别A，level1）。Gu等对7篇随机对照试验进行Meta分析，结果表明与触摸法动脉置管相比，超声引导可以提高桡动脉置管穿刺的成功率［RR=1.55，95%CI（1.02，2.35）］，减少穿刺次数，从而降低血肿等并发症的发生率。此外，超声引导可以提高儿童或者婴儿患者的穿刺成功率［RR=1.94，95%CI（1.31，2.88），P=0.001］。Ueda等将749例患者随机分成二维超声引导、多普勒超声引导及触摸法三组进行桡动脉置管，结果表明与其他两种方法相比，二维超声引导将首次穿刺成功率提高14%。多篇文献报道了超声引导下桡动脉置管流程，但是目前并没有统一的操作流程。在《急诊超声医学》一书中提出了4P的操作方法：prescan（预扫查）、preparation（准备）、poke（进针）、path（路径），操作建议使用7.5MHz或10MHz的线阵探头。穿刺前，超声对组织和血液有较高的分辨率，可以辨别动静脉血管。穿刺时，根据皮肤表面定位进行皮肤穿刺；短轴引导时，穿刺导管与皮肤成45°～60°、夹角进针；长轴引导时，穿刺导管以15°～30°皮肤成角进针。通过振铃伪差观察到穿刺针，适时调整穿刺方向提高穿刺成功率。穿刺者可以联合超声图像、回血状况或者动脉压力波形进行判断。
2超声引导下置入空肠营养管技术：
经鼻置入空肠营养管通过幽门进入十二指肠或空肠，适用于胃排空障碍的患者，可降低反流与误吸的发生率，增加患者对肠内营养的耐受性。超声引导下置入空肠营养管，可以在床旁操作，置管过程中动态观察空肠营养管的位置；此外，超声为无放射性损伤，无创、患者痛苦小，并发症少。HernándezSocorro等对盲法置入空肠营养管失败的患者使用超声引导，结果发现超声引导可以改善空肠营养管置入的成功率（84.6%）。Gok等研究表明，医务人员在患者胸骨上窝处应用超声技术检查营养管是否在食道内，避免误入气道或者盘在口腔内，避免气胸等并发症发生；通过腹部超声确认营养管在胃腔内的位置。Gubler等研究表明，在向空肠营养管中注射微气泡造影剂的同时，腹部超声可以判断营养管尖端在十二指肠中的位置。
郑红雨等研究发现，与超声引导下经鼻空肠管相比，超声引导液囊空肠管，标志物回声明显，置入成功率更高（93.4%vs71.6%），在重症患者肠内营养中具有重要的应用价值。X线可以观察空肠营养管的位置，但X线会使患者受到辐射的伤害。
3超声在肺部评估中的应用：
呼吸困难是重症患者呼吸循环受累的共同表现，是影响重症患者预后的独立危险因素［32］。床旁肺部超声评估方案（bedside lung ultrasound examination，BLUE）是重症患者呼吸困难诊治方案之一。美国一所医院急诊科对106例呼吸困难患者进行分诊，纳入96例肺部及心脏疾病引起的呼吸困难患者，分诊护士应用BLUE方案判断呼吸困难的原因，敏感性为95.35%，特异度为95.74%。护士主导的肺部超声，可以判断呼吸困难原因，便于分诊，提高救治的效率。王小亭等于2012年提出改良的BLUE方案，该方案与原来BLUE方案、X光相比，可以提高对肺实变、肺不张的诊断敏感性（95.71%）及特异度（87.50%）。因此，ICU护士可以通过改良的BLUE方案，评估肺脏实变、肺不张的位置，动态监测肺脏疾病的变化。世界重症超声联盟组织强调了肺部超声对呼吸监测的重要性及实用性，护士将肺部超声作为一种床旁呼吸监测的工具，可以根据超声图像，对患者实施目标导向性护理，进行有效的胸部物理治疗或者体位引流。
小结：
随着护理学科及重症医学亚专业的发展，重症护理专科领域不断地发展、成熟。重症超声作为重症医学一个重要的亚专业，为重症患者多系统、多器官的评估带来更有力的证据。虽然超声技术在重症护理领域仍处于起步阶段，但是经过综述发现，超声技术被广泛运用于血管穿刺、肺部评估及空肠营养管的置入中，为重症患者带来很大的优势，减少了患者在治疗护理过程中的痛苦经历；超声技术可以探测压疮前期的组织皮肤变化，定性或半定量的评估患者压疮，弥补了护理评估的局限性。随着超声设备在重症医学科中普及，超声主导的护理评估和超声引导的护理操作将会应用越来越广泛，为重症患者的护理带来更大的优势，极具应用前景。
参考文献：
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