杨宏敏
山西医科大学晋祠学院 山西 太原 030025
摘要：在当前紧张的医患关系下，住院医师规范化培训学员能够主刀的手术很少，加之繁忙的医疗文书工作，极大地限制了学员参与的手术量。因此，众多学院的附属医院胃肠外科构建了微创手术视频资源库，并设计了与之配套的微创手术视频教学体系及双向量化评价表，以缩短学员的腹腔镜手术学习曲线，进而缩短手术时间、提高手术安全性和减少手术意外的发生。本文主要分析微创手术视频教学体系在胃肠外科中的应用。
关键词：腹腔镜；规范化培训；视频；双向量化评价表
引言
腹腔镜手术与传统手术相比，能更好地显露术野，延伸了外科医生的手和眼。腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻和术后恢复快的优点，已经被越来越多的外科医师和患者所接受，是外科手术发展的必然趋势。近些年，腹腔镜技术发展迅速，手术方法和过程变化繁复，相关的知识点难以通过语言和文字理解，使得学员学习腹腔镜手术的学习曲线延长。同时由于微创手术存在视野的二维化和解剖的精细化的特点，对于初学者而言，腹腔镜的手术操作难度明显大于开腹手术。
1、手术视频资源库
1.1视频内容的选择
微创手术视频资源库由腹腔镜基本理论知识模块和腹腔镜手术视频模块构成。腹腔镜基本理论知识模块采用视频的形式展示腹腔镜的起源及发展，介绍腹腔镜的组成部分，对相关的光电设备原理进行了细致讲解。腹腔镜手术视频模块分为基础手术技能教学、一般简单手术技能教学、普通常见手术教学、罕见复杂手术技能教学和术中常见并发症及处理五大模块。手术视频模块由科室知名教授的腹腔镜手术视频和国内外知名同行腹腔镜手术演示视频构成，包含胃癌根治术、结直肠癌根治术等数十套腹腔镜手术视频，收纳了胃肠外科住院医师规范化培训所要求的所有手术种类。
1.2视频教学的优势
普外科住院医师规范化培训，不仅要求学员掌握基础理论知识，更强调对临床技能和手术操作方式的理解与实施。传统教学方式如教学查房和临床小讲课还是避免不了胃肠外科课堂教学的局限性，学员在短时间内掌握基础知识和临床技能较为困难，且授课方式较为枯燥，无法充分激发学员的学习兴趣。同时，对手术图谱或幻灯图片的学习，学生难以将手术中活体解剖结构与二维的解剖图片相联系。此外，传统的手术室现场教学由于受到教学人数和手术室无菌要求等方面的限制，学员参加现场教学的机会较少。在手术过程中，主刀往往专注于手术而疏于讲解，也增加了学员学习腹腔镜手术的难度。腹腔镜手术视频全程以主刀视野展示手术全过程，通过后期视频制作及教师课堂讲解，直观地展现手术的各个细节，消除了阅读文字和图片所带来的理解偏差，提高学生的学习兴趣和积极性。此外，教学医院的住培学员每个科室的轮转时间较短，在胃肠外科轮转期间，部分种类手术可能缺乏参与机会。腹腔镜手术视频教学能够增加学员学习各类手术的机会。腹腔镜手术视频均出自国内外知名教授，对于规范学员手术操作，传授手术技巧具有重大意义。同时，各个学员的学习能力不尽相同，传统的手术现场教学节奏较快，留给学员记忆与思考的时间很少。研究表明腹腔镜手术视频教学具有对等性和可重复性，通过编辑优秀的手术视频可以使初学者在最短的时间内掌握相关手术要点。手术视频教学打破了时间的限制，学习能力较差的学员可以反复观看，在不损害患者利益的前提下，有助于提升整体的教学水平。
2、重视传统手术的技能培训
传统手术和微创手术在操作上有很大的区别。传统手术是直视下操作，手指直接接触病灶，操作相对灵活便捷，解剖与理论课解剖教学一致；缺点是视野面比较局限，没有放大，且分离的创面较大，创伤较大。
微创手术能将视野放大几倍，通过调整视距即可做到视野的收放自如，细微的病灶也可观察到，创伤较小；但操作上有筷子效应，没有一定的腔镜基础操作相对困难，而且通过术者和一助均使用扶镜手镜头转换视野无法充分做到术者团队的心有灵犀，视野转换不够灵活；镜下解剖也与传统手术有一定的区别。虽然胃肠外科的手术已经走上了微创化的快车道，但微创手术有其风险，如大出血、晚期肿瘤、肠管破裂等，需传统手术解救生命。因此在进修医生的培训上强调传统手术的意义和重要性，要牢牢抓紧微创手术的适应证和禁忌证，视个人的能力适时中转开腹，切实保证手术的安全。可以说传统手术是微创手术的基础，是手术安全的保证。
3、我们进行的改进措施
3.1提高临床教师素质
进行科学、规范及制度化培养临床教师，优化教师培训内容与形式，提高教师教学业务技能、科研及人文素质，学习先进教育理念，开展校际交流，拓宽培养方法和考核方式，全面提高教师的综合业务素质，有效提高医学教育质量。教师要时刻注意体现“以患者为中心”、“以学生为中心”、“以问题为中心”的循证医学教育理念。
3.2培训学生的临床实践能力
我们针对学生制订相应的教学方案，制定教学大纲，介绍临床外科最新的前沿领域研究的疑点、焦点和论点并进行讲解及分析，引导性启发学生的创新性思维，引导学生培养临床实践能力，让学生参与腹腔镜手术来亲自体会和感受腹腔镜操作过程并学习基本操作技能，对学生讲授腹腔镜知识并开设各种微创专业技能小讲座，通过对新技术、新知识进行讲解，以弥补教材的不足，配合播放教学视频，加强理论联系实际，培养学生兴趣，充分发挥学生的创造力，通过学生之间理念和知识掌握程度的竞争来获取上手术台担任助手进行腹腔镜操作的机会。同时配合使用腔镜模拟训练器，激发其对新技术的好奇心和兴趣，让学生进入教学医院进行腹腔镜实训操作，通过转动镜子、镜下夹豆子、镜下缝合打结等训练，尽快让学生进入状态，感受腔镜操作及环境，增强自信心。
3.3建立网络视频平台或远程网络教学
腹腔镜手术实况转播的视频、音频经电脑编辑后，放入网络服务器硬盘，接入局域网或国际互联网，以实现远程教学，使学生观看手术实况不再受到时空及时间的限制，并且可利用电脑下载自己所需的资料。教师们还可以对这些视频进行加工编辑，加入自己的看法和讲解，然后经过剪辑放在网络平台上供有需要的学生点击学习。在视频中，教师们可以适当的为学生布置一些与腹腔镜手术视频密切相关的问题供学生们思考，让学生变被动学习为主动，主动检索文献，了解知识最新构造，制定一系列配套的练习题和实验供学生实践，避免学生眼高手低现象的发生，最终目的是提高教学效果，推动学生临床实践技能操作能力的提高。
结束语
总之，腹腔镜手术视频为胃肠外科教学提供了崭新的思路，国内外已有应用腹腔镜手术视频进行临床教学的成功案例。在微创手术教学过程中，教师应立足于传统教学手段，把腹腔镜手术视频教学作为外科教学的有机组成部分，取长补短，不断优化教学体系、提高教学质量，培养新时代微创外科人才。
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