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“案主自决”的伦理困境与抉择

发表时间：2021/5/25 来源：《文化研究》2021年6月下作者：蒲玲李思洁罗月婧

[导读] 社会工作在服务实践中虽有一定的专业技术和手段，但在实务过程中总会遇到案主自决与价值观选择冲突的两难问题。面对抉择时，我们要遵循基本的工作原则，依据“人在情境中”的概念，分析不同情形下对案主的影响。如何解决伦理困境、正确抉择价值观，是社工必须掌握的。

四川成都西华大学蒲玲李思洁罗月婧 610039

摘要：社会工作在服务实践中虽有一定的专业技术和手段，但在实务过程中总会遇到案主自决与价值观选择冲突的两难问题。面对抉择时，我们要遵循基本的工作原则，依据“人在情境中”的概念，分析不同情形下对案主的影响。如何解决伦理困境、正确抉择价值观，是社工必须掌握的。
关键词：案主自决；社会工作实务；伦理困境
        一、案主自决
        案主自决作为社会工作核心价值观，目前关于其的有正反两方面的讨论：一方面，将“案主自决”作为社会工作的核心价值观，认为社会工作者应当鼓励和促进案主做出自己的决定并按照自己的标准生活的能力。另一方面，认为“案主自决”不是一个绝对的意义：“社会资源是被不平等的分享的，自我决定对于一个没有政府退休金、没有房产权、存在语言障碍并在医院排队等候专门健康照顾的老黑人，和对于一个退休的、有自己的产业和私人健康照顾计划的白人来说是非常不同的。”
        二、案例分析
        年过八旬的史先生与史夫人相依为命，史先生行动不便且神志不清，但史夫人思维敏捷、心智健全。史先生因遭受中风而处于半昏迷状态，之后被安置于一个长期护理机构，但在三周后史先生因肺炎和褥疮被送进了医院，史夫人觉得是机构照顾不周而造成了史先生现在的状态，因此决定带史先生回家照顾。医生以医护角度来看，回家照顾会使史先生的照顾质量严重受损，并且还当心史夫人会因为长期独自照顾史先生而使自己受伤，因而是不妥当的；但史夫人表示史先生曾多次提及自己不愿意居住于机构中，更何况该长期护理机构的照顾质量不佳，而且回家后有非常善良的邻居愿意帮助史夫人一起照顾史先生。对社会工作者而言，在这一案例中会面临尊重案主自决与尊重医生关于案主生命健康、安全的判断这二者对峙的伦理两难抉择局面。
        （一）案主自身因素
        在本案例中，案主是史先生和史夫人，史先生作为案主本人虽然神志不清行动不便，但是史夫人心智健全、思维敏捷，并且充分了解案主，清楚史先生的利益诉求，有权作为史先生权利的代理行使人进行案主自决。并且史夫人有条件良好照顾史先生的各方社会资源，因此其自决是合理的。
        （二）机构医生因素
        医生认为机构养老提供的服务多于并好于居家养老，居家会严重降低对史先生的照顾质量，并且还可能造成史夫人的身体健康问题。医生的建议在治疗方法上有一定的可行性，但不一定能确保案主的最大利益、增进案主的福祉。
        （三）是否完全尊重案主自决
        在案例中，史先生多年行动不便，甚至在其机构养老期间再次中风。从目前的情况来看，他亟需一个安全的、和谐的环境来帮助他身体疗养于恢复，这也是目前社工需要帮助史先生做的。从医疗角度来说，机构养老能为史先生机构及时有效的照顾与必要时的救助。但是，作为案主的代理行使人，史夫人坚持带史先生回家养老，所以拒绝了医生的建议。这时一个伦理困境就产生了。
        三、面临的伦理困境及其成因
        1.情境的不确定性
        社会工作专业的特性决定了社会工作者要面临更多的不确定性，在本案例中，史先生和史夫人居家养老会面临更多的问题，因此社工需要处理的问题是不具体的和模糊的，既包括保障史夫妇的生命健康安全，又包括利用专业优势为其链接资源，构建良好的社会支持网络。

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不论是支持史夫人的决定，还是限制史夫人的案主自决权利，这些因素之间相互影响，不同的价值观在其中起作用，因此有太多的不确定性。
        2.价值观的多元化及忠于谁的冲突
        在本案例中，社会工作者会面临医生角度、案主史夫妇、以及自己所在的社工机构的价值观之间三方面的冲突。社工需要权衡各方因素，在三方价值观中找到最佳契合点。
        3.社会福利资源的有效性
        在本案例中，不论是选择机构养老还是居家养老，能为史先生提供的社会福利资源都是有限的，机构养老硬件设施完善，在发生意外时能提供及时有效的救治与照顾，但缺乏了软件设施，而居家养老相对可以保障软件设施，因此社工需要在两者之间进行权衡对比，选择较优方案。
        四、伦理困境中的方案选择与原因
        通过权衡各方因素与综合考量，本案例支持史夫人的自决权利，以案主利益优先，既保障生命安全，又增进案主福祉。
        （一）理论支撑与“最大幸福原则”
        康德所提出的道义论认为自由选择是无条件的，道德行为的动机是善良意志，这种善良意志不是因快乐而“善”、因幸福而“善”或因功利而“善”，而是因其自身而“善”的“道德善”。史夫人决定接史先生回家养老这个行为的动机是“善”的，行为本身符合道德标准，因此不应损害案主的自决权力。
        （二）机构养老的问题
        目前我国仍然存在较严重的机构养老问题，主要体现在养老机构缺乏自我发展能力，并且其管理碎片化，养老服务设施运营质量欠佳。史先生若继续在护理机构中进行养老，除了可能面临以上问题外，还可能面对的是尊严问题，与居家养老相比，个人尊严价值在机构中可能会收到一定的损害，并且居家养老能够史夫妇二人足够的自由，而机构养老的自由度则相对较低。
        （三）其他社会支持
        现今科学技术发达，可对史先生居家养老可能遇到的风险进行预测进而采取措施，改变风险程度、减轻伤害，将风险后果控制在可承受范围内；其次，家庭医生制度正在逐步健全发展，可进一步对半失能老人进行有效的医疗保障；史夫人表示其善良的邻居愿意帮助她一起照顾史先生，可以构建起良好的社会支持体系，居家养老并不会有损“生命优先原则”。
        五、总结
        社会工作实践过程中，社会工作者不能给予“案主自决”以绝对的优先权，许多涉及案主自身和社会利益的复杂问题始终限制着案主自决权利的实现。为了避免社会工作者的听从案主的自决指令，或者是社会工作者的“越俎代庖”，过度干预案主的自决权，社会工作者在实践中应该时刻提醒自己把握好案主自决的度，考虑用有限自决、道德优先、以及伦理义务优先原则来考量干预方案，以减少或避免以案主自决伦理困境带来的伤害。
参考文献：
[1]代秀雨.社会工作实务中专业关系界限的研究[J].智库时代.2019.
[2]麦伟杰.社会工作伦理困境的抉择路径:推演与反思[J].山东青年.2014.
[3]沈黎,刘斌志.双重关系——社会工作中专业关系的伦理困境[J].西南农业大学学报(社会科学版).2006.
作者简介：
蒲玲（2000-），女，汉，四川省南充市，本科，研究方向：社会工作
李思洁（2000-），女，汉，四川省绵阳市，本科，研究方向：法学
罗月婧（1999-），女，汉，四川攀枝花市，本科，研究方向：法学