济阳区人民医院 251400
摘要：支撑喉镜下声带手术由于其手术精细、手术时间短、咽喉刺激大、麻醉和手术共用一个气道而对麻醉提出更高的要求。本文采用表面麻醉复合全身麻醉的方法，观察支撑喉镜下声带手术的麻醉效果及对患者苏醒期质量的影响。
关键词：表面麻醉；全身麻醉；支撑喉镜声带
我国神经外科的迅速发展是从上世纪九十年代开始的，随着科学技术的发展，医学理论知识的研究深入以及更加先进医疗设备的研制，使得以前难度非常大的神经外科手术也在尝试中日趋完善。神经外科手术的麻醉技术也随之得到了巨大的发展，包括了药物的不断研发、麻醉方法的进步、监测方法的深入和全面等，都使得神经外科这一医学难题得到了更加有效的解决，并在临床治疗中获得了更多的成功。
一、研究目的
观察表面麻醉联合全身体征调整麻醉药用量，根据声带是否静止决定追加琥珀胆碱。如心率＜50次/分静脉注射阿托品0.25～0.5mg/kg。两组均给予地塞米松5～10mg静脉注射。观察指标:记录患者诱导前(T0)，插管前(T)，插管后(T)，置入支撑喉镜即在支撑喉镜下声带手术中的效果。方刻(T)，拔管前(T)，拔管后(T):选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行支撑喉镜下声带手术患者60例，随机分成全身麻醉组(G组)和表面麻醉联合全身麻醉组(C组)，每组30例，比较两组血液动力学变化、术毕呼吸恢复时间、拔管时间、意识恢复情况、全麻药用量、术后咽喉部疼痛VAS评分等。结果:G组的血压、心率在插管后，置入支撑喉镜时、拔管前都明显高于诱导前(P＜0.05)；术中全麻药用量G组明显多于C组(P＜0.05)；C组术毕呼吸恢复时间、拔管时间明显短于G组(P＜0.05)；患者意识情况、术后咽喉部疼痛VAS评分C组明显优于G组。结论:表面麻醉联合全身麻醉用于支撑喉镜下声带手术方法简单，术中血液动力学平稳、苏醒迅速完全、镇痛满意。
二、资料与方法
选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行支撑喉镜下声带手术患者60例，男21例，女39例，其中声带息肉38例，声带小结12例，声带囊肿10例，年龄19～68岁，体重40～75kg，无心脑血管病变，随机分为全麻组(G组)和联合组(C组)，每组30例。麻醉方法:所有患者均不用术前药，入室后开放静脉，接多功能监护仪监测血压、血氧饱和度、心电图，给予咪唑安定0.05mg/kg，阿托品0.005mg/kg静脉注射，气管导管选择:男ID6～6.5，女ID5.5～6。G组:诱导:瑞芬太尼1.5～2μg/kg，依托咪酯0.4mg/kg，琥珀胆碱1.5mg/kg，待肌颤消失后快速气管内插管。C组:诱导用药同G组，喉镜暴露声门后用一次性喷雾器以1%的对咽喉部声门喷雾2ml，再进入气管喷雾1ml，插入气管导管。两组均接麻醉机控制呼吸，潮气量6～8ml/kg，频率12次/分，监测呼气末二氧化碳，两组术中以丙泊酚6～10mg/(kg•小时)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg•分)持续泵注，根据患者生压、心率的改变，记录手术时间、术中使用丙泊酚、瑞芬太尼的量及术中需追加肌松药的患者例数、手术结束至呼吸恢复时间、患者意识恢复情况、术后咽喉部疼痛的视觉模拟评分。意识恢复情况采用拔管后即刻镇静/警觉(OAA/S)评分:5分:对正常语调的呼名反应迅速；4分:对正常语调的呼名反应冷淡；3分:对大声或反复呼名有反应；2分:对轻度的推摇肩膀和头部有反应；1分:对轻度的推摇无反应。OAA/S评分达5分时进行VAS视觉模拟评分:0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，8分为差。
统计学处理:用SPSS10.0统计软包装进行统计分析，计量资料采用(X±S)检验，组间比较采用单因素方差分析。
术后苏醒的过程指的是患者从麻醉状态到意识回复及身体机能恢复的过程，是呼吸、神经、心血管、代谢及内分泌进行重大调整的一个过程。若手术前没有意识障碍，手术治疗过程中平顺正常，且没有涉及重要的功能区，则可以进行早期的气管拔出。若术后2h以上，仍然出现意识障碍、呼吸循环不稳定等情况，则应当适当延迟气管的拔管.
三结果
两组均顺利完成手术，无并发症发生。
两组性别、年龄、体重、手术时间差异无统计学意义。
G组SBP、DBP、MAP、HR在T2、T3、T4时较T0升高明显(P＜0.05)，与同期C组比较升高明显，差异有统计学意义(P＜0.05)；C组各期的变化差异无统计学意义，见表1。
.png)
G组术毕呼吸恢复时间、拔管时间较C组明显延长，差异有统计学意义(P＜0.05)。G组术中丙泊酚用量明显大于C组，差异有统计学意义。瑞芬太尼用量两组无统计学意义，见表2。
全麻组OAA/S评分结果:5分6例，4分19例，3分5例。联合组:5分23例，4分7例。OAA/S评分5分时VAS视觉模拟评分，全麻组优4例，良20例，可6例。联合组优26例，良4例。联合组明显优于全麻组。讨论支撑喉镜下声带手术创伤小，操作时间短，要求口腔必须保持开放状态，声门暴露清晰，声带须静止不动，无咽喉不良反射，因此需在全麻下完成，且必须要有足够的麻醉深度。而此类手术又为超短小手术，一般手术时间≤15分钟，故对麻醉提出了特殊的要求，理想的支撑喉镜下声带手术麻醉应该是有效地抑制咽喉反应，术中声带固定，循环稳定，手术结束时迅速恢复各种反射。
咽喉部血管神经分布密度高，会厌内迷走神经分布丰富，咽喉部和气管内有丰富的压力、化学、和温度感受器，感觉神经丰富，因此对各种刺激敏感，可导致高血压、心动过速或过缓、心律失常等。气管内插管、支撑喉镜的放置、清醒时导管对气管的刺激等均可刺激气管及咽喉部感受器而引起患者血液动力学改变，对合并潜在心脑血管疾病的患者易引起急性心肌缺血、心肌梗死及心脑血管意外等并发症，从而对机体产生有害影响。适当降低或削弱操作的应激反应，有得于减轻对机体的有害影响，单纯加深麻醉以减轻应激反应，常易引起缺氧和药物蓄积，影响清醒时间和清醒质量。
表面麻醉支撑喉镜下声带手术难以彻底摘除息肉且易复发，患者耐受性差，甚至因不能耐受而放弃手术。为避免过度加深麻醉而可能延长术后苏醒时间，可采取全身麻醉诱导前行咽喉部表面麻醉或神经阻滞，且屡有报道。但传统的喉头喷雾因需反复实施而时间较长，且患者多有不适和恐惧心理。
三、总结
本研究中，采用短效静脉麻醉药丙泊酚及强效、短效阿片类受体激动剂瑞芬太尼，复合短效肌松药琥珀胆碱，在快速诱导喉镜暴露后采用一次性喷雾器给予喉头、声门、气管内表面麻醉，方法简便，取得了较好的麻醉效果。
研究表明，支撑喉镜下声带手术，采用表面麻醉联合静脉麻醉，起效快，效果良好，术中血液动力学平稳，术毕苏醒迅速完全，镇痛满意，是一种方便实用的麻醉方法。
四、结论
麻醉技术在神经外科中的应用有着十分重要的重要，在实际的临床应用中，需要满足其功能要求，有助于进行手术治疗且尽可能避免副作用的产生，有助于患者术后的苏醒。具体说来，神经外科麻醉技术具体包含了对药物的选择、麻醉方法的确定、监测方法以及术后苏醒等。随着神经生理学、检测技术、药理学、诊断技术以及治疗设备的发展，神经外科手术及微创将会得到进一步的发展和完善，如缺血后处理概念的提出，对I-postC脑保护机制的探讨等。因此，合理将麻醉技术应用于神经外科的临床中，有助于改善术后患者的生存质量。
参考文献
[1]金国光，赵倩，方芬，等.支撑喉镜下显微手术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志，1996，12(6):329.
[2]杭燕南，庄心良，蒋豪.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社，2002:628－629.
[3]李振华，王田琪，李国宏，等.表面麻醉联合浅全麻在支撑喉镜声带手术中的应用[J].现代医药卫生，2008，24:21.