浅议新医保下乡镇卫生院财务管理--中国期刊网

字体：大中小

首页> 原创作品> 正文

浅议新医保下乡镇卫生院财务管理

发表时间：2021/5/28 来源：《基层建设》2021年第2期作者：肖益霞

[导读] 摘要：近年来伴随着一系列医保政策的出台，政府对医保基金的监管不断加强，医疗保障体系日益健全。

        江苏省东台市五烈镇广山卫生院
        摘要：近年来伴随着一系列医保政策的出台，政府对医保基金的监管不断加强，医疗保障体系日益健全。乡镇卫生院作为医疗保障基金的使用机构，新形势下如何规范合理使用医保基金，既满足基层百姓的基本医疗需求，又能实现自身的健康良性发展，是基层医疗机构财务管理者应重点关注的问题。本文将从加强乡镇卫生院医保财务管理的必要性、乡镇卫生院医保财务管理存在的问题以及加强医保财务管理的措施等方面进行相关分析和论述。
        关键词：乡镇卫生院医保财务管理
        国家医疗保障体系经过二十多年的发展已渐趋完善，医保参保率、覆盖率达到较高水平，全民共享医疗保障福利的时代即将来到。医保参保收入成为了乡镇卫生院业务收入的主要来源，医保财务管理则成为乡镇卫生院发展战略的重要内容。切实规范有效执行医保政策，实施财务管理，是乡镇卫生院实现全面绩效目标，提高经济、社会效益和健康可持续发展的保障。
        一、乡镇卫生院医保财务管理的必要性。
        职工医疗保险与新型农村合作医疗合并以后，大部分乡镇卫生院对新的医保管理政策及基金支付方式掌握不透彻，不能及时更新思路，调整管理发展模式，导致医保补偿金结算连年亏损，直接影响乡镇卫生院正常的经济运行，更威胁到乡镇卫生院未来的生存和发展。加强医保财务管理已到了刻不容缓的地步。
        二、乡镇卫生院医保财务管理存在的问题。
        （一）、卫生院垫支医保补偿款不能得到足额给付
        采用医疗机构前三年数据，并考虑业务增长因素，作为医保结算额度包干使用，这种以包代管的方法结算简便，但对医疗机构来说若业务增长超过医保经办机构预设的理论增长比例，则补偿款就不能得到定额给付，导致医保结算亏损。
        （二）、存在过度医疗现象
        目前大多数乡镇卫生院医疗业务处于萎缩状态，迫于生存压力，卫生院多通过降低收住院标准，增加住院病人或增加检查项目以增加医疗收入。较多乡镇卫生院医生个人为追求经济利益，大刀阔斧开处方，而乡镇卫生院实行药品零差价，大处方对于乡镇卫生院来说无利可图，管理者往往用药占比数据对医生业绩进行考核，医生为将大处方所致的高药占比拉低，势必以增加检查项目来调节医疗收入与药品收入的关系。加之，老百姓生活水平普遍提高，对健康的需求较高，有时不惜“小病大治”，况且医疗费报销比例高，病人自己承担的部分很少。
        （三）、为增加检查项目，盲目购置较大型医疗设备
        长期以来乡镇卫生院仅配置最基本最常规的医疗设备，即使如上所言“过度医疗”，检查项目也就几大项：拍片心电图和B超，三大常规血生化。为走出业务萎缩的困境，提高医疗收入，以及应对医保结算亏损中包含的纯成本—药品费用，降低医保结算亏损对利润的实际影响，乡镇卫生院管理者几乎都形成共识——购置新设备，增加大项目。加之财政对乡镇卫生院扶持力度不断加大，上级主管部门三申五令要求乡镇卫生院提升医疗服务能力。这几年乡镇卫生院刮起了不经可行性研究，一轰而上投设备之风。设备购置后收入上不能得到有效回报，产出与投入严重不对等。而且医保经办机构将大型设备检查结果阳性率作为重要的考核指标，更增大了检查收入不能收回的风险。
        （四）、医疗收费不规范
        医疗机构尤其是乡镇卫生院，医疗项目收费不规范，主要表现在对收费项目涵盖内容上把握不透，以致执行错误例如输液费项目中包含了输液器，但部分乡镇卫生院输液器作为卫生材料另行收费。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆

一些卫生院甚至将手术中使用的消毒液、乳胶手套也另行收费。有时一个检验项目有多种检验方法，乡镇卫生院常选择高价对应的检验方法收费，而真正使用的并非此法。再者，床位费的收取应是“包头不包尾”，即入院日起算，出院日不计床位费，但多数卫生院既“包头又包尾”。
        （五）、应收医保补偿款账目不明晰
        近年来信息技术飞速发展，大多数乡镇卫生院都应用了医疗信息管理系统，信息系统软件开发一般以卫生行政主管部门为主体公开招标，因预算经费有限，往往由名不经转小公司中标承接开发任务，开发的软件本身不够完善，而医保大数据系统由医保局委托开发商开发，两者软件开发商之间缺乏沟通，信息不能有效对接。例如医疗机构信息系统中仅区分普通病人、医保病人、离休病人，而医保系统中医保病人又分为居民医保、职工医保、学生医保；医疗信息系统中仅设置医保补偿一栏，而医保系统中的补偿有统筹补偿、救助补偿、大病保险补偿、市内异地人员就诊补偿。如此乡镇卫生院与医保经办机构医保信息无法核对，双方所记补偿款往来是名副其实的单方往来。乡镇卫生院只能根据医保经办机构的结算单冲销应收的医保补偿款，有无数据遗漏，错误数据是出自于哪个类别的补偿根本无法查清。
        三、乡镇卫生院加强财务管理的措施
        乡镇卫生院需找准自己的角色定位，深入领会吃透医保政策，加强财务管理，保证医保基金的规范有效使用。
        （一）、将医保财务管理纳入单位全面预算管理建立健全医保管理制度，每年初，依据医保经办机构签订的协议，制订预算目标及考核细则，预算目标应包括以下内容：规范执行医保法律法规及政策1、严禁冒名住院、挂床住院、分解住院、空床住院、体检住院等套用医保基金行为；2、严格执行招标采购政策，采购平台上药品（医用耗材）不得线下采购；3、严格执行医疗保险“三个目录”，不得将目录范围内项目当作自费项目收费，不得将目录范围外项目纳入医保基金支付；4、严格执行医药服务价格政策，公示常用药品、医疗服务价格；不得自立医疗服务项目，不得分解收费、重复收费、超标准收费、多收多记；向医保住院患者提供每日费用明细清单。5、合理诊疗、合理施治，控制住院人次与门诊人次比控制住院总医疗费用、均次医疗费用过快增长。6、执行离院备案制度，住院病人离院须履行请假手续。将预算目标分解到各科室，医保办公室根据细则每周对执行情况进行督查，督查情况通过信息系统、会议等形式及时公布，并分析执行情况，提出整改建议。每月对目标执行情况进行考核，考核结果与当月奖励性绩效工资挂钩，对有骗保、套取医保基金的行为执行一票否决，取消当月绩效工资。
        （二）、加强新项目的可行性研究乡镇卫生院投资大型设备应根据单位发展战略及年度预算，提出项目建议书，开展可行性研究，可行性研究应充分考虑社区服务人口，检查或治疗项目对临床诊断与治疗的重要程度，地缘优势，阳性率指标考核，与大型设备相适应的具备一定专业知识的技术人员。可行性研究还需组织技术、财务、法律人员或委托相应资质的专业机构进行充分论证评审，可行性研究报告经评审后报职工大会决策通过后报主管部门，财政部门批准。
        （三）、完善信息管理系统，厘清医保往来账目。乡镇卫生院财务管理者应根据管理需要向软件开发商提出设置要求，软件开发商应加强与医保经办机构的沟通对接，保证结报准确，数据传输完整，对账途径畅通。乡镇卫生院应坚持每月与医保经办机构对账，及时核查差错原因。医保结算产生的盈亏应及时作账务处理。
        （四）、加强对医疗、收费、药剂等相关人员培训，树立成本观念，红线意识。加强医务人员职业道德建设，抵制利益诱惑，合理诊疗、合理用药，积极控制成本，强化红线意识；教育临床医生搞医疗就得懂医保，摒弃高高在上，事不关己的思想，定期组织医务人员医保政策培训，使入心入脑，化被动执行为自觉行动。
        四、结语
        乡镇卫生院是三级医疗服务体系中的基层环节，作为医保基金的使用机构，虽基金使用量无法与二三级医院无法比拟，但有限的医保基金却是乡镇卫生院的生命钱。保护“生命钱”是财务管理者理应承担的重任。