孙欣1 邱星1 黎海鸥1*
长沙医学院 湖南 长沙 410200
摘要：采用Meta分析方法，评价基于Pearson相关系数的护士组织沉默相关性研究。方法计算机检索CNKI、VIP、CBM、PubMed、Web of Science、OVID、EMbase数据库，检索时限为建库至2020年7月，搜索关于组织沉默相关性研究。按照纳入排除标准筛选文献、提取资料并评价文献质量后，采用RevMan5.2软件进行Meta分析。结果 共检索文献557篇，最终纳入13篇，文献质量总体较高。相关性变量12个，其中8个均只有1篇文献涉及，故只进行定性分析。Meta分析结果显示，组织沉默与工作投入呈极弱相关（summary r=-0.12）、与工作疏离感呈强相关（summary r=0.65），与组织公平（summary r=-0.52）、组织支持感（summary r=-0.43）呈中等强度相关，根据95%CI结果显示相关性检验均有统计学意义（P<0.01）。结论 临床护理管理者应塑造公平公正的组织氛围，给予情感支持，缩短心理距离，满足护士个人价值实现的需求，增加组织归属感，进而减少组织沉默行为。
关键词：组织沉默；护士；Meta分析；Pearson相关系数
基于儒家文化影响，“沉默是金”“言多必失”的观点普遍存在组织中，组织及其个人喜好正面评价和崇拜，这样的组织氛围不倾向鼓励个人发表意见，往往会导致沉默行为。Hascup等[1]研究结果发现临床护士在工作中广泛存在沉默行为。临床护士作为医疗机构中的一线人员，往往比护士长以及管理层更能发现存在的临床问题，若护士能及时地提出这些问题并且给出相关建议，就能使管理者作出正确决策，让护理团队和个体得到更好的发展[2]。杨赛楠[3]、王巧红[4]、金丽敏[5]等研究表明，组织沉默可减少护士的工作投入进而影响工作绩效，增加护士离职倾向。另外从组织层面来看，护士组织沉默对患者安全会造成影响，对医院倡导的安全文化建设造成了阻碍[6]。目前有关组织沉默的影响因素主要是围绕组织中某一具体方面来研究与沉默行为的关系，已取得一定的成果，但是相关变量均较分散，研究领域尚不系统。本研究通过系统评价的方法，对组织沉默相关性研究进行梳理，并采取meta分析方法进行分析，以期为后续研究提供理论参考及研究启示和展望。
一、资料与方法
1.文献的纳入与排除
（1）纳入标准
①研究对象：从事临床护理工作1年以上，无严重的身心疾病，知情同意参与本研究的注册护士；②研究设计为横断面调查研究；③研究变量为与组织沉默相关的变量，如工作投入、出勤主义、组织支持感等；④结局指标为变量间的相关关系，效应指标为Pearson相关系数r值且数据完整；⑤文种为中文和英文
（2）排除标准
①信息不全；原始数据未提供、数据不完整的文献；②重复报道、个案报道或综述类文献；③统计描述不全面或统计方法不恰当的文献。④文献质量评价差的文献。
2.检索策略
（1）文献来源
通过计算机进行文献检索。中文数据库包括中国知网（CNKI）、维普（VIP）、中国生物医学文献服务系统（CBM）；英文数据库包括PubMed、Web of Science、OVID、EMbase。
（2）检索方式
依据各数据库的特点，采用主题词、自由词并结合布尔逻辑运算符的方式制定相应策略，检索建库至2020年7月所有符合标准的文献。中文检索词为组织沉默、沉默行为、沉默、危险因素、影响因素、护士，相关性，关系。英文检索词为“Organizational Silence、Silence、Factor、Risk factor、Influence factor、nurse、relationship、relation、correlation”
3.文献筛选、质量评价及数据提取
由2位研究者独立对文献进行筛选及数据提取，本研究纳入的研究类型为横断面调查研究，文献质量评价采用AHRQ横断面研究质量评价清单[7]，满分11分，0～3分为低质量文献，发生偏倚的可能性高；4～7分为中等质量文献，发生偏倚的可能性为中度；8～11分为高质量文献，表示发生偏倚的可能性小。若有分歧通过讨论解决，必要时由第3名研究者裁决。提取的资料主要包括第一作者、发表年份、样本量、测量工具、研究方法、具体变量、结局指标。
4.统计学分析
本研究变量均为量表型，所以对于结局变量相关系数r值采用以上公式推算出Fiher’s Z值之后再把其和标准误SE输入Revman5.2软件利用倒方差法得出Summary Fiher’s Z值，再利用公式计算出Summary r值[7]。采用卡方检验用I2评估纳入研究间的异质性，若P＞0.1，I2＜0.5，则各研究结果间异质性可以接受，采用固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%，则异质性较大，在排除明显临床异质性因素影响后，采用随机效应模型。若研究间异质性大进行敏感性分析，对每个因素的分析结果更换效应模型再次分析，观察合并效应量是否发生变化。
二、结果
1.文献检索结果
共检索到577篇文献，通过阅读文献标题、摘要及全文，严格按照文献的纳入与排除标准最终纳入文献13篇。其中中文文献11篇，英文文献2篇。均为横断面调查性研究。
2.纳入文献特征及质量评价结果
纳入分析的13篇文献[3,-5,9-18]发表于2008～2019年，均为横断面调查研究，抽样方法均为方便抽样，研究样本量共计5111例，与组织沉默相关变量共有12个，结局指标均为Pearson相关系数。文献质量评价得分为6～9分，10篇文献质量评价得分≥8分，说明纳入文献的质量较高。
3.Meta分析结果
纳入研究中共有12个变量与组织沉默相关，其中工作满意度、工作授权、出勤主义、工作绩效均只有1篇文献，组织氛围是从护理组织层面和组织创新氛围方面进行的研究，文献各1篇，离职层面的探讨是从离职倾向和离职意愿方面着手，文献各1篇，以上均只做定性分析。关于工作投入文献有2篇，关于组织支持感文献有2篇，关于组织公平文献有2篇，另外关于负性情绪的测量实质是对工作疏离感的测量，2位学者采用的测评工具一致，因此组织沉默与工作疏离感相关性文献有2篇。
（1）组织沉默与工作投入的相关性
2篇文献描述了组织沉默与工作投入的关系，采用固定效应模型，summary fisher’s Z=-0.12，95%CI（-0.20，-0.05），P<0.01，差异具有统计学意义。经计算转化得出Summary r=-0.12，表明组织沉默与工作投入呈极弱相关。
（2）组织沉默与工作疏离感的相关性
2篇文献描述了组织沉默与工作疏离感的关系，采用随机效应模型，summary fisher’s Z=0.53，95%CI（0.21，0.86），P<0.01，差异具有统计学意义。经计算转化得出Summary r=0.65，表明组织沉默与工作疏离感呈强相关。
（3）组织沉默与组织公平的相关性
2篇文献描述了组织沉默与组织公平的关系，采用固定效应模型，summary fisher’s Z=-0.57，95%CI（-0.64，-0.51），P<0.01，差异具有统计学意义。经计算转化得出Summary r=-0.52，表明组织沉默与组织公平呈中等程度相关。
（4）组织沉默与组织支持感的相关性
2篇文献描述了组织沉默与组织支持感的关系，采用固定效应模型，summary fisher’s Z=-0.46，95%CI（-0.55，-0.38），P<0.01，差异具有统计学意义。经计算转化得出Summary r=-0.43，表明组织沉默与组织支持感呈中等程度相关
4.发表偏倚的评估
本研究通过漏斗图对纳入研究的发表偏倚进行识别，各个漏斗图大体未发现明显的不对称，说明发表性偏倚基本得到了控制。
5.敏感性分析
在Meta分析过程中将纳入的各研究分别逐个剔除后进行敏感性分析，发现剔除后的结果与未剔除时的结果非常接近。因此，本次Meta分析的合并结果基本可靠、稳定。
三、讨论
1.组织沉默相关性变量的定性分析
本研究纳入的变量中，工作满意度、工作授权、出勤主义、工作绩效、组织氛围、组织创新氛围、离职倾向、离职意愿文献均只有1篇。以上的变量主要是
围绕组织层面因素进行探讨，杨赛楠等[3]的结构方程模型显示，ICU护士组织沉默对工作满意度和离职倾向均有直接影响，通过工作满意度，组织沉默对离职倾向有间接影响，ICU护士可能会为了构筑良好的人际关系而保持沉默。谭斌丹等[12]的研究中首次提出出勤主义对护士组织沉默的影响，研究中说明护士担心建议不被采纳或“说错话”造成不良影响而选择了沉默，这也是造成出勤行为的原因
但是未涉及到组织管理者方面的影响，Henrikson等[19]在研究中非常重视组织管理者的作用，并指出护士组织层面的沉默助推器主要是来源“共识性忽视”、“不被挑战的权威”、“恰当提供的谬论”、“依存性的忽视”。在Mannion等[20]的研究中，建议采用文化晴雨表来评估临床护理人员与管理间的关系强度。在管理学领域中，也在尝试探讨领导-成员交换关系对员工组织沉默的影响，但是尚未完全在护理学领域中开展起来。
2.组织沉默相关性变量的定量分析
本研究meta分析结果显示，组织沉默与工作投入呈极弱相关（summary r=-0.12）、与工作疏离感呈强相关（summary r=0.65），与组织公平（summary r=-0.52）、组织支持感（summary r=-0.43）呈中等强度相关，根据95%CI结果显示相关性检验均有统计学意义（P<0.01）。以上研究结果提示临床护理管理者应注重塑造公平、公正的组织氛围，注重护士们的贡献，愿意倾听他们的诉说，另外当护士遭受到针刺伤、工作场所暴力、医患纠纷等特殊情况时，医院管理者应注重护士工作场所的安全性并给予其组织支持，减弱外界因素的干扰，增强护士的心理安全感，实现个人与组织同步成长。通过良好组织关系的塑造，护士可以深切地感知到组织的关怀，心无杂念地投身入工作，体会到工作中的意义和价值，工作投入度也会相应提升，工作疏离感相应减弱，在行为上会主动与科室分享，个人发表意见时不会再担心说错话而有所顾忌。Balliet等[21]研究显示当员工将自己的经济收入、晋升机会、个人价值等与组织密切相连时，将会积极表现出有利于组织发展的行为。因此，临床护理管理者应营造公平、公正、信任的组织氛围，缩短与护士的心理距离，给予情感支持，鼓励护士参与到科室相关事务中并肯定其建议和意见，杜绝排斥，消弱工作疏离感，提升工作投入度，进而减少组织沉默行为。
3.本研究的局限性以及对未来研究的启示
本研究系统评价组织沉默相关性的缺陷在于只分析了一个指标即Pearson相关系数，其他评价指标未纳入到研究，因此存在一定的研究偏倚。另外，研究者在提取文献基线资料的时候发现，纳入研究在年龄、地域、科室、医院级别等上存在差异性，同时研究者只通过数据库检索了公开发表的中英文文献可能存在文献纳入不全的现象。但是本研究总体纳入的文献年份集中在近5年，且文献质量较高，期刊多为SCI、CSCD、科技核心，因此本研究的结果依然有一定的参考价值。从本研究结果发现，目前关于组织沉默相关性变量较分散，样本量较少，研究成果不是特别丰富，缺乏体系化、系统化的研究，建议今后学者的研究应加大样本量、提高文献等级来进一步完善组织沉默影响变量的研究.
参考文献
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基金项目：湖南省教育厅科学研究项目（18C1183）