薛学富
中国船舶集团有限公司第七一〇研究所，湖北 宜昌 43003
摘 要：阐述了医共体建设分四个方面，论述了医共体的信息化建设的三种模式。对三种模式的优缺点进行了分析。对提出的方案和达到的效果进行了研究分析。
关键词：医共体建设；建设模式；架构设计；信息系统；网络架构优化
0引 言
根据卫生健康委、中医药管理局于2019年5月发布的《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》要求，需于2020年底完成500个县的新型县域医疗卫生服务体系，形成服务、责任、利益、管理的共同体。要求医共体牵头医疗机构重点承担急危重症患者的救治和疑难复杂疾病向上转诊服务，统筹管理医共体内疾病预防控制工作。基层医疗卫生机构提供常见病、多发病诊疗服务，重点为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者提供接续性医疗卫生服务，并按要求落实基本公共卫生服务和重大公共卫生服务。整合区域医疗卫生资源，推进县域医疗卫生资源共享，促进优质医疗卫生资源下沉到基层。坚持以居民健康为中心，优化服务流程和体验，努力为群众提供优质、方便、经济的整合型医疗卫生服务。力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右。
为实现以上目标，信息化作为提供生产率，提高管理效率的必备手段，必将从医疗服务、公共卫生服务、财政管理、人事管理和绩效管理等方面为医共体提供强大支撑，信息化建设是医共体建设的重要内容。
医共体建设分四个方面，一是硬件基础层面，包含机房基础设施、计算资源、存储资源、网络资源和信息安全。二是业务系统层面，包含医疗机构所用业务系统和管理系统，业务系统包含HIS、LIS、PACS、EMR等业务软件，包含与互联互通相关的数据集成平台（也称数据中台），管理系统包含人事管理、财务管理、资产管理等系统软件。三是县域医共体需要同市卫健局、省卫健厅进行数据共享的人口健康平台、公卫平台、智能监管平台等业务系统。四是需要同各局委办进行数据共享共通的数据接口程序。
从大的层面看，主要是硬件基础平台和业务系统层面，本文主要针对第一层面进行探析。
1医共体建设的三种模式
如何做好医共体的信息化建设，在县级各医疗机构现有业务系统及基础计算资源情况下，以医疗机构牵头单位为重点，汇总整合其它医疗机构信息资源，数据资源，是摆在县域医共体建设的头等大事，是为后续医疗业务、公卫业务、机构管理提供流程优化、管理变革的基础。
现如今，针对医共体信息化建设，存在三种建设模式。
一是在牵头医疗机构现有基础上，完善计算、存储资源，完善现有业务系统，将其覆盖到其它不具备条件的医疗机构中，推广使用。该模式简称为“利旧”思路。
第二种思路是重建，在保留现有业务不变的同时，开展医共体信息化建设总体方案的设计，设计目标为可靠、高效、稳定的提供业务支撑、数据支撑、信息安全防护，将医共体的信息系统设计成“三中心”架构，提供重要业务系统双活，实现数据异地备份，从信息系统底层平台层面设计成业务负载均衡，数据实时写入两个中心，并同事备份到第三个中心，实现业务高可靠，数据高安全。该模式简称为“重建”思路。
第三种思路是“上云”的思路，该思路来源于国务院办公厅下发的《政务信息化管理办法》第十七条和十八条，即不具备运维能力的单位建议采用购买服务的方式，业务系统优先考虑上云。该思路的特点是将业务系统所需计算资源、存储资源、信息安全资源、网络资源交给具备条件的云服务商，医共体责任单位（如卫健局）通过购买服务的方式采购云服务商的服务，卫健局只需根据需要采购必要的业务系统软件、管理软件，通过实施业务系统软件，使得医共体成员单位具备应用业务系统的环境，医共体所需的信息安全、业务高可靠、数据冗余备份等要求均由云服务商予以提供。该模式简称为“上云”思路。
2不同模式优缺点分析
以上三种思路均存在不同的优缺点，如下表所示。
表1 医共体三种模式的优缺点分析表
医共体三种模式的优缺点表
序号 模式名称 优点 缺点
1 “利旧”模式 （1）节省建设经费；
（2）保留牵头医疗机构人员使用业务系统习惯，减少培训规范成本；
（3）延续原有数据，系统无缝扩展。 （1）系统架构落后；难以实现业务系统双活；系统一旦宕机，影响全县域的医疗业务，极易产生医疗事件。
（2）没有充分的数据交换架构，难以实现上下级的数据对接和业务协同。
（3）信息安全体系较难完善。
2 “重建”模式 （1）三中心建设思路采用先进技术，实现业务双活、数据异地备份模式，整体架构先进可靠；
（2）信息安全体系健全，管理思路和手段先进；
（3）业务系统基于互联互通等级要求，满足上下级业务协同，数据共享共用。 （1）系统重建直接成本高；培训及实施成本大；
（2）医疗机构人员操作行为及习惯需改变；
（3）需培养自己的运维团队；
（4）实施周期较长。
3 “上云”模式 （1）立足于云服务商的现有网络资源、存储资源、机房基础设备设施、信息安全资源，采用购买服务方式，每年支付租赁费，节省采购直接成本；
（2）云服务商具备较好的信息安全保护体系，运维服务体系，具备机房基础、网络、平台、数据、安全等专业组，分AB岗实现7*24小时不间断运维，保障业务系统稳定性、可靠性；
（3）有能力的云服务商能根据业务系统运行状态，提供优化解决建议；
（4）能通过政务云服务商对接医共体所需政府其它业务部门的数据，如医保局、人社局、公安局、市场监督管理局（原食药局）、卫健局等部门数据，为数据的共享融合，上传下达提供便利。 （1）需本地（县级或市级均可）有能力强大的云服务商（最好是政务云）服务商；
（2）不同云服务商能力参差不齐，在选择服务商上需要专业的团队予以甄别；
（3）一般需要远程链路，链路运营商的链路质量和可靠性需要保障，不然网络中断将造成业务中断，可以选择提供双冗余链路解决。
通过以上表格，可以看出，建设医共体一般应选择“重建”模式或“上云模式”，医共体建设单位应根据本地是否具备强大的云服务商来判断是否选择上云模式，若云服务商能力一般，机房基础差，运维能力差，政务云范围窄，信息安全能力差，则不宜选择上云，宁愿自己培养人员，重建自己的医共体平台，可以有效防范上云的风险。
对于重建模式，一般需按照“三中心”模式予以建设，也就是必须有“生产中心”、“容灾中心”、“备份中心”。可将生产中心放在医共体牵头单位医院，将容灾中心放在本地政府机房或某能力强的运营商机房，备份中心放在卫健局机房等方式，但有一点需要强调的是三中心的网路互联必须采用裸光纤，防止网络延时所造成的数据不同步或丢失，从而造成整个平台的异常。
3建议方案
（一）针对“重建”方案
针对“重建”方案，本文作者结合宜都市医共体建设情况，建议可采用以下整体架构进行医共体的建设。
1、现状说明：
（1）宜都市医疗机构下辖11个乡镇院，125个村卫生室，4个市直医院（一医院、二医院、妇幼院、中医院）。
（2）宜都市以上医疗机构通过前期的公卫建设已将以上医疗机构的网络建设成一张卫计专网，划分好了VLAN，做好了IP规划，每个村卫生室通过专网链接到乡镇，乡镇通过运营商链路链接到宜都市卫健局，通过卫健局统一互联网出口进行互联网络访问。
（3）在宜昌市（宜都市所在地级市）大统一建设模式下，宜昌市卫健局已为所辖各县市区进行了两个层面的信息共享，一是通过省卫计专网，将全民健康平台、智能监管平台、公卫平台进行部署，包含宜都市已部署成熟。二是在市卫健局的组织领导下，通过电子政务外网将卫健局同医疗机构所需其它局委办的数据对接进行了打通，包括中心血站、120指挥、医保局、人社局、市场监管局等进行了数据的对接，并通过人口健康平台将全市所有药店进行了数据对接。
因此，宜都市医共体实施的基础条件和体制机制较完善，具备实施医共体的基础。但为实施医共体，宜都市存在的问题也相当明显，那就是宜都市最大的医疗机构—宜都市第一人民医院的机房基础设施薄弱，计算能力不足，存储资源不够，核心网络设备还处于单机状态，安全手段欠缺，因此，在多方论证的基础上，拟采用“重建”模式实施医共体。
2、总体架构设计
下图是本文作者在实施其医共体所建议并落实的整体架构方案。
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图1 “重建”方案整体架构图
针对本方案，一是通过分区分域的信息安全等保要求，将其机房分为生产机房（宜都大数据机房）、容灾机房（运营商机房）、备份中心（宜都卫健局机房）。
生产机房同容灾机房设备一样，并采用双活的技术方案，正常情况下的，各医疗机构访问业务系统能够通过核心交换区的负载均衡实现业务的分流，当生产机房或容灾机房整体宕机，也不会影响业务系统的访问。备份中心主要备份数据库数据和关键业务数据。
（二）针对“上云”方案
针对“上云”方案，本文作者结合五峰县医共体建设情况，建议可采用以下整体架构进行医共体的建设。
1、现状说明
五峰县共有医疗卫生机构173个。其中：县级医疗机构3个；县级卫生机构3 个；乡镇卫生院8个；村卫生室135个；医务室2个；个体诊所16个，社区卫生服务站6个。全县卫健系统拥有干部职工933人，乡村医生135人。
县各医院信息化建设相对落后，除二医院和县人民医院外，其他乡镇医院及村卫生室全部用公用的老蓝星信息管理系统。县二医院为老县城所在医院早起建设有HIS、LIS、电子病历系统、公共卫生信息系统、PACS。在县城搬迁后，县人民医院在县城搬迁后进行了办公场所和业务信息系统升级，具有较完善的信息系统和医疗设备设施，是目前全县唯一一家二甲医院。
2、“上云”模式的总体架构
如下图所示：
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图2 “上云”模式的总体架构
五峰县医共体将所有生产系统放在作者所在单位湖北三峡云计算中心所运维的智慧宜昌数据中心机房，采用超融合架构为其业务系统提供计算资源、存储资源、网络资源、安全资源的平台支撑环境，并持续不断地为其提供运维、优化、改善服务。容灾中心放在五峰县人民医院中心机房，提供生产系统和生产数据的实时同步。
其容灾工作原理同宜都市的“重建”模式的区别在于，当生产系统出现系统性的宕机（可能性为0.01%）时，首先将业务系统所有客户端通过卫计专网访问生产系统的核心路由手动切换到五峰县医院中心机房，并手动将五峰县医院的容灾系统所用虚拟服务器启动，从而使得客户端能够在30分钟内访问到业务系统。由于其数据和虚拟服务器是通过底层平台的容灾机制实时同步到容灾机房，因此不用担心其业务数据的丢失，进而保障五峰县医共体的业务及其数据的连续性。
4达到的效果
由于宜都市医共体建设目前处在在建阶段，本文仅从五峰医共体建设成效上分析如下：
通过信息系统的一体化建设，提升基层医疗机构的服务能力，同时开展以家庭签约医生为触手的服务工作。通过健康管理大数据中心、人口基础库、一体化基层信息系统之间的互联互通和信息共享，实现了智能监测设备数据的采集、居民健康档案流动推送、移动app等业务场景的应用，为惠民、惠医、惠政等政策的落地提供了有力的支撑和保障。
平台以异构信息集成交换服务为核心，连接县域内部包括县人民医院和下属乡镇卫生院在内的各医疗机构的信息系统，通过医疗异构数据采集与交换服务将各个医疗机构采集到的相关数据上传到县域健康管理大数据中心，数据以主题分类，形成全员人口、健康档案、电子病历、医疗业务文档、卫生资源和业务协同资源库，并构建县域患者主索引与不同主题数据资源的关联调用。
通过健康管理大数据中心的支撑，在医共体内部开展县域内的信息共享服务、医共体协同应用、家庭医生履约和县域卫生综合管理等服务。
一方面，通过平台为患者、医生包括电子病历共享、健康档案共享等应用在内的信息共享和双向转诊、远程会诊、远程心电、远程影像等远程协同应用；另一方面，面向县域内各医疗机构不同的管理者，根据信息平台的权限体系使得不同的管理决策访问不同的系统功能、拥有不同的系统权限，从而依靠平台发挥医共体对医共体内各级医疗机构的卫生监管和综合管理职能。
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图3 五峰土家族自治县县域医共体建设示意图
通过五峰土家族自治县县域医共体建设，2019年县域医保资金基本实现总额控制目标，住院人次同比下降4.8%，例均费用同比下降5.7%，医保资金例均支出下降6.2%，病人外转率控制在8.4%，县域内就诊率达到91.6%，基层医疗卫生机构诊疗量同比上升15.6%。
5展望
五峰土家族自治县县域医共体未来还将不断通过信息系统的优化和网络架构的优化，不断提升信息化水平，为医共体内医疗业务的开展提供更有力的支撑。
未来，全县乡镇卫生院、村卫生室、县中医院、妇幼院、县人民医院将进行统一组网，县域医共体将统一网络出口。同时，全县统一规划IP地址，统一互联网出口。经过优化后，医共体可节约不必要的专线支出，同时有利于医共体全域的安全管理及运维工作。
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图4 信息系统和网络架构优化示意图
6结束语
医共体信息化建设，打通了县乡村的联通路径，实现了医疗和公共卫生服务的同质化。通过集成HIS、LIS、PACS等信息系统，实现了县域医疗数据的整合；统一规划、建设、云部署和统一运维的乡村一体化标准县域医共体信息化试点在长乐坪、渔洋关镇卫生院成功运行，基本实现县内医疗卫生机构业务协同、信息共享，提升数据再利用效率。充分运用县人民医院专家、技术等优质资源，建成县域远程会诊、影像中心、检验中心、心电中心，“基层检查、上级诊疗”的服务模式基本实现。基药目录进一步遴选补充完善，药品和耗材加成全面取消，医疗服务价格优化调整,基本实现医疗机构良性运行、医保资金持续使用、群众负担持续降低目标。
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