曾伟，李会防，时健华
菏泽家政职业学院 山东菏泽274000
摘要：随着我国老龄化不断加剧，医养结合的养老模式逐渐受到社会认可。但是当前的医养结合养老模式存在老年康复治疗能力严重不足，普通康复治疗不能满足老年康复需求的诸多问题。所以老年康复治疗能力的培养迫在眉睫。
关键词：老龄化 医养结合 老年康复 能力培养
课题级别：2020年菏泽市社会科学规划课题
课题名称：医养结合模式下老年康复人才技能培养的探究
课题编号：2020_ZZ_10
1、我国人口老龄化的现状及对策
近年，老龄化问题严重，根据有关部门统计：
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从以上数据可看出，我们国家正步入老龄化快速发展的阶段。中国已然成为世界上老年人最多的国家，养老服务需求和专业化服务供求不平衡的矛盾越来越明显。而老年人为社会的发展贡献青春和精力，理应受到尊重，且要给予他们更多的关心与帮助。因此，要积极处理老龄化带来的问题，为老年人提供有尊重的康复服务，有效提高老年人生活水平以及生命质量。
山东省是人口大省，老龄化带来的问题越来越突出，如空巢化、失能化等，传统养老模式已不能满足社会养老的需求，在此基础上出现了养老模式由传统居家养老为主、社会养老为辅变为居家养老、社会养老、医养结合、“互联网+养老”并行发展的多元养老新格局多种养老模式，其中医养结合作为一种新的养老模式被广泛关注[3]
与此同时，为认真贯彻落实国务院2019年1月出台的《国家职业教育改革实施方案》精神，2019年3月，教育部及时推出“学历证书+若干职业技能等级证书”制度(以下简称“1+X证书”制度)试点项目，其中确定在养老服务领域首批推出老年照护职业技能等级证书试点项目，这一重大举措旨在充分发挥教育资源服务经济社会发展的人才支撑作用，积极引导养老服务领域行业企业与教育领域相关职业院校快速融合，有效引导相关应用型职业院校大学生关注中国养老服务业对人才的迫切需求，努力学习掌握养老服务相关职业技能，为中国养老服务业的科学发展培育专业化职业技能人才队伍，确保养老服务业可持续发展。
2．医养结合的优势及需求
医养结合是把养老资源、医疗资源有机结合，把老年人健康医疗放在第一位，把医院功能、养老作用相结合，满足这些人治疗、康复训练、生活照顾等创新的养老方式[4]。向老年人提供健康管理、疾病诊治、康复护理、健康检查、临终照护、精神关怀等服务，可以有效为社区老年人提供健康管理服务，且具备医疗、养老功能，特别是对于一些慢性病、易复发疾及重症晚期的老年人提供必要的医疗养老服务。根据医疗与养老关系分析，医疗与养老相结合是需要将老年健康服务放于最重要的位置，不断提升并充实养老服务。
这种创新的养老模式在我国起步较晚，当前共有四种方式：
①原医疗机构开展养老式服务；②原有养老机构增加医疗项目的服务；③医疗合作和医养结合进入到家庭。④养老机构医养结合进入到家庭。医院及养老结合方式在这些发展成绩明显，可在一定程度上满足不同老年人需求。但在发展过程中也存在一定的问题，其中以老年康复人才队伍建设不足为主要特征[5]，为促进医养结合养老模式的高效、快速发展，我们迫切需要专业的老年康复人才作为支撑。
3．我国康复治疗专业的现状及需求
目前我国康复治疗专业人才培养多侧重神经、骨科康复治疗范畴。康复治疗专业课程分设了物理治疗学（PT）、作业治疗学（OT）、言语治疗学（ST），以及儿童脑瘫等。而老年康复应有的老年心理康复，老年作业康复，老年残疾康复，老年认知障碍康复，老年言语康复等，发展较为欠缺。这种现象在一定程度上忽视了我国当前社会人口快速老龄化而出现的大量康复需求，老年康复服务及人才培养极为匮乏，导致我国医养结合模式难以有效、正规运转[6]。
另外我国养老机构中的工作人员普遍存在着“学历低、老龄化、待遇差”等问题，医养结合养老模式在养老机构中的开展受到人力资源素质低下的制约[7] 。随着人的老化程度加深，大部分健康状况不属于医疗治愈的范围，很多退行性病变、功能障碍等可能只是需要照护和维持。而医养结合模式下需要更专业的老年康复人才，不仅要掌握医疗卫生、文化娱乐、心理辅导、精神安慰等知识，还要了解常见老年病的疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、颈腰椎病、老年痴呆、骨质疏松、老年肌肉松弛和器官退化造成的功能障碍等慢性疾病的康复治疗技术[8]。
4．老年康复治疗能力的培养面临的问题
4.1.养老服务的政策尚未明确
迄今为止，我国养老模式仍以居家养老为主，原因如下：一是传统观的影响，主要是养儿防老传统思想较为严重，大多数老年人不愿去机构进行养老。二是子女受到传统思想的压力，不好意思将父母送到机构进行养老。三是一般养老机构条件有限，而我国老年人健康问题较多，养老机构不能全方位提供带病养老服务。
由于人口老龄化加重，居家养老已经不能满足社会需求。社区养老服务，服务对象多为身体健康的老年群体，而对于长期需要照护服务、康复护理服务的失能失智的老年群体来说，得不到足够的支持。另外社区养老强调政府的主导地位，导致企业的市场发展空间遭到挤压，不利于整个养老服务产业的发展。而医院更是一床难求，不能满足部分老年人长期居住的需求。综上所述，医养结合的模式既减轻社会养老的负担，又能满足健康养老的需求，但是医养结合式养老规模巨大，人才和市场均欠缺，医养结合的养老模式尚未全面开展。
4.2.学校教育专业性不强
2015年，中国残联提出建设康复大学。此后，建设康复大学分别纳入《中华人民共和
国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》和《国家教育事业发展“十三五”规划》。2018年，中国残联、教育部、国家卫健委、山东省逐步形成部级沟通机制。[9]]2019年，教育部正式批复支持筹建康复大学。标志着致力于培养高水平康复专业人才的高等学府正式开建。康复大学设置了基础医学、临床医学、运动康复、康复治疗、听力与言语康复、护理、心理等多个专业，但是仍未设立老年康复专业。虽然已有部分院校设立了老年医学、老年康复和老年保健课程，少部分院校开设了老年康复专业方向，但总体来说，我国目前仍以培养综合性康复人才为主。
4.3.师资队伍匮乏
我国现代康复医学发展最初时期，以培训方式培养康复治疗师，受训人员参差不齐，而且多是由其他专业人员转岗过来，因为师资不足且培训条件差，康复治疗师的人员少且质量不理想，无法满足当前社会对治疗师的需求。随着人口老龄化加重，按照老年人口占我国总人口的18.1%来算，我国养老型的康复治疗师需达到7万人，另外对于老年人生理和心理问题方面需要的康复治疗师要达到7万人，面对如此巨大的人员需求，师资队伍的组建迫在眉睫。
5．老年康复治疗能力培养方向
国家政策在不断推进，医疗及养老相结合的方式不断扩大，我市也成立了一所医养结合的养老机构。因此，加强康复治疗师的培训，精准捕捉老年人的健康需求成为了我们的重要目标。
5.1老年人的心理问题
随着社会的快速发展，人们的情感、思维方式、知识结构、人际关系都在不断地发生变化。尤其是老年人，随着年龄的增长，社会角色不断变化，老年人的心理问题日益突出。在养老服务中，除了关注老年人的日常生活外，更应关注老年人的精神状态，加强对老年人心理问题的治疗，这将是提升养老服务质量的重要内容。因此，康复治疗师应该准确了解老年人的心理状况，准确识别老年人的各种心理问题，分析原因并能制订对应的心理康复对策。老年人常见心理问题主要表现在以下几个方面：
离退休综合征：是指老年人离职退体之后，无法立即适应社会角色的转变、生活环境和方式的改变，同时在新生活中又找不到新的精神寄托而出现一系列不良情绪，严重的甚至可能出现偏离常态行为的适应性心理障碍，这种情况如得不到有效改善，可能还会引发其他生理疾病。
老年抑郁情绪：抑郁感是指个体因目标追求受挫折而悲观失望时所产生的一种心理体验。老年人历经世事，对社会上某些不尽如人意的现象忧心忡忡，对身体某些不适迟迟不能祛除而担忧疑惑，对得不到子女和周围人的理解和体谅而郁闷伤感。轻度的抑郁，会使得老年人对周围一切不予关注，缺乏兴趣，或常有莫名的烦恼和不快，但这些现象只要不再受到新的刺激会自行消失。当出现抑郁情绪，一段时间后会自行消失，可以通过分散注意力等方法得到缓解。抑郁情绪不等同于抑郁症，如患严重抑郁症应及时求医治疗。
老年人焦虑情绪：焦虑感是指个体在面临现实存在的或预计会出现的对自身产生某种威胁的客观事物时所引起的一种心理体验。老年期是角色转变最频繁的时期，有些老年人或因不适应新角色或因没有及时退出旧角色而引起角色冲突，手足无措，产生焦虑感；有些老年人或因退休后收入减少经济窘迫，或因担心自尊心受损产生焦虑感。从积极方面看，焦虑感起到增强老年人改变现状紧迫性的作用；焦虑感更多的是给老年人带来消极作用。
老年性痴呆：由于脑萎缩导致的慢性退行性病变，主要原因是随着人的衰老，脑组织萎缩、变性，加之其他诱发刺激因素，可能出现精神障碍。主要表现为敏感多疑，主观固执等；之后逐渐出现智能下降，如记忆力下降，最明显的表现为近事遗忘，严重时忘记住址、姓名，不识子女；继而出现理解力、判断力、定向力障碍，最终生活不能自理。
此外，老年人还会产生其他心理问题，如老年人丧偶问题、再婚问题、亲子关系问题、空巢家庭问题、高楼住宿问题等，都需要老年人自己和照护人员及时调整和治疗。
5.2老年人心理康复治疗能力培养
5.2.1维持心理的适度紧张 太过紧张对人体的身体、心理健康造成影响，但如果过于“放松”，无事可做也会对生理、心理健康造成影响。
（1）制作目标任务卡 树立新目标，增强新动机，让他们可以充满信心生活。
（2）制定作息表 生活起居节律化，老年人也不能对自己姑息迁就。
（3）拟定详细计划 老年人同样需要工作，并且做自己愿意做的事，在工作中及劳动中去体验人生意义与价值；且紧张和欢快的生活中可以延缓衰老。
（4）制定值日表 要参加力所能及的家务劳动，要尽力坚持自我服务性劳动。
（5）制定体育锻炼计划 适度的体育锻炼不仅能增进身体健康，而且有助于维持心理的适度紧张。
5.2.2加强老年人的自我调节，创造愉快心境
（1）鼓励老年人做情绪的主人，在生活中，尽力培养积极情绪，尽力减少消极情绪的发生。
（2）遇有矛盾挫折，尽快主动摆脱，不要钻牛角尖，不要任消极情绪折磨并摧残自己。
（3）增强老年人自我积极暗示，克服消极暗示。自我积极暗示可以使人精神振奋，心情愉快，朝气蓬勃，有利于健康；自我消极暗示可以使人疑神疑鬼，心神不安，情绪低落，精神萎靡，不利于身心健康。
5.2.3重建新的人际关系 要结识新朋友，心里有话能有处说。
5.2.4培养兴趣，陶冶情操 可以养花、养育；书写、绘画；收听广播，也可以从事些有趣的体力劳动。这样可以充实生活，陶冶性情，调节神经系统，延缓衰老。
5.2.5患病不惊 老年人有病要积极面对，不可胡思乱想，防止自我消极暗示。
5.2.6老年人心理健康的训练 可进行渐进式肌肉放松训练，不仅可以减轻老年人的心理压力，还能增强老年的心肺功能。
5.3老年人失能问题
失能老人指的是年龄大，肢体不方便，或是由于疾病导致残疾等，不具有日常生活处理能力需要得到他人帮助的老人。失能是由于外伤疾病、本身缺陷或精神因素所致的身体功能障碍，不具有正常生活能力的状态。
5.3.1老年人功能障碍的影响因素包括三个方面：
（1）生理因素：随着年龄增加，老年人身体器官衰老，导致失能风险增高。
（2）疾病因素：老年人是各种慢性疾病的高发人群，疾病状态使老年人长期处于功能障碍状态。
（3）心理社会因素：大脑功能退化、社会参与度低等可导致老年人认知功能障碍、心理障碍等。
5.3.2老年人常见的功能障碍主要表现为：
（1）肢体障碍：偏瘫、肌张力障碍、共济失调、平衡协调障碍等。
（2）言语功能障碍：失语和运动性构音障碍等。
（3）吞咽障碍：进食和饮水功能障碍等。
（4）排尿、排便障碍：尿潴留、尿失禁，便秘、便失禁等。
（5）视觉功能障碍：双眼视力低下等。
（6）听觉功能障碍：双耳听觉下降等。
（7）认知功能障碍：记忆力衰退、认识能力丧失、注意力障碍等。
（8）心理-精神障碍：焦虑、抑郁、孤独等。
5.4失能老年人康复治疗能力培养
5.4.1制定康复治疗处方
（1）明确功能障碍的种类、程度和特点；
（2）评估老年人各种合并疾病对康复的影响，综合考虑多方因素，制定合理康复目标；
（3）制订简单、科学、安全的康复训练计划；
（4）充分利用合适的辅助器具；
（5）确保生活与康复的安全。
5.4.2老年人功能障碍的评定
包括运动功能、感觉功能、平衡与协调能力、言语功能、认知功能、心理情绪状态、生活自理能力、心肺功能、社会参与能力等不同方面的评定。
5.4.3老年人功能障碍的康复内容:
主要有作业治疗、心理护理、康复训练、物理治疗等。
5.4.4老年人功能障碍的康复训练内容及注意事项:
5.4.4.1关节活动度训练
（1）被动关节活动训练：老年人在不用力的情况下依靠外力完成训练。其目的在于增加肢体本体感、放松肌肉、促进主动运动功能。同时维持并增大关节活动范围，适用于无法主动活动的肢体。
（2）助力关节活动度训练：在外力辅助下，老年人主动收缩肌肉完成的训练。助力可由照护人员提供，目的是为了增加关节活动度，逐步增强肌力，建立协调动作模式。适用于肌力相对较弱，不能完成全范围关节活动的老年人。
（3）主动关节活动度训练：老年人主动用力收缩，完成关节活动的训练。不需要助力也不用克服外来阻力。目的在于优化关节活动度，有效改善肌肉功能，协调神经功能。适用于肌力≥3且能主动收缩肌肉的老年人。
5.4.4.2关节活动度训练注意以下几项
（1）每个关节的活动均在各个轴面上进行，并在最大角度时保持4~5秒。每个方向的运动至少5遍，每日2 次。
（2）照护人员应动作轻柔、缓慢，逐步增大活动范围，保证在无痛范围内进行，以免造成软组织损伤。
（3）关节活动顺序应由近端至远端，从大关节至小关节依次进行。
（4）环境安全、心情轻松、体位舒适，对各个关节进行正确运动。
（5）手法规范，一手固定其近端关节以防止代偿性运动，另一手在安全范围内尽量做接近正常范围的关节运动。
（6）关节有急性炎症、肿胀、骨折、异常活动时，应中止训练。
5.4.4.3平衡功能训练：
针对老年人平衡障碍的关键因素，提高老年人坐、站和行动时平衡能力的训练方法。平衡功能障碍指前庭系统、本体感觉系统和视觉系统中任一种感受器因各种原因受到影响，向中枢传入的冲动与其他两种感受器的传入冲动不一致导致的结果。平衡功能障碍者轻度可表现为步行困难，中度表现为无法站立，重度表现为无法坐立。其目的在于为有效提升老年人在不同环境及情况下，自动调整姿势，保持稳定。
5.4.4.4平衡功能训练的注意事项
（1）训练时面对姿势镜，要求老年人放松，消除恐惧心理；
（2）通过诱发姿势反射而使老年人恢复平衡能力，做好安全防护工作；
（4）训练时循序渐进，由易到难，由最稳定的体位过渡到最不稳定的体位；
（5）选择合适的方法与辅助用具。
5.4.4.5步行训练：
指恢复独立行走或者辅助步行能力的训练方法，目的是为了提高老年人的步行能力。
5.4.4.6步行训练时的注意事项：
（1）加强安全防护，防止意外。
（2）根据病情需要选取拐杖，双拐长度要相等，拐杖上的螺丝要旋紧。
（3）四点步法适用于双腿软弱无力的老年人，两点步法行走速度快，适用于双腿病情轻的老年人，三点步法适用于一腿不能负重的老年人。
（4）练习各种步法行走时，尽量做到步幅均匀，步速适中，身体正直。
（5）各种训练最好在镜子前进行，以便自我观察和矫正。
（6）在步行训练之前，需要进行下肢肌力的训练，同时确保关节的灵活度，为步行做好准备。
5.5老年人脑卒中问题
脑卒中是一种慢性疾病，需要长期、持续，耐心治疗。根据 Brunnstrom的观点，康复训练应按运动发育顺序进行，从反射到随意运动控制，再到功能活动。很多功能障碍的老年人常以床上活动或是室内活动为主。因此，尽可能减少脑损伤并尽快地顺利过渡到下一个康复阶段，是这个时期的处理原则，应积极采取康复措施预防失用症、并发症等症状的出现。老年人脑卒中康复治疗能力培养包括：
5.5.1床上活动训练
脑卒中的老年人因功能障碍，需要长期卧床，故易出现痉挛、压疮等并发症。可以通过良肢位的摆放防止痉挛模式的出现，通过翻身训练预防压疮和肺部感染。桥式运动有利于提高骨盆对下肢的控制和协调能力，是成功站立和步行训练的基础。老年人熟练地完成桥式运动，能随意地抬起臀部而使其处于舒适的位置，从而减少压疮的发生。
5.5.2转移训练
转移活动指整个身体从一个地方转移到另一个地方的位置变化，是获得或保持日常生活活动独立性的一个基本活动。转移活动在病房、居家都可以练习。如果需要，可在床、（轮）椅；厨房、浴室等之间转移。该项活动有滑动转移，床-扶手间转移又可分为 90°、45°床-扶手椅转移以及 180°面对面转移。实践中以 45°床-扶手椅转移较为常见。
5.5.3日常生活活动能力训练
日常生活活动是指为了达到独立生活水平而每天须重复进行的最基本、最具有共同性的活动，以改善或恢复完成日常生活活动能力为目的而进行的一些针对性的训练。常分为基本的日常生活活动，包括进食、梳洗修饰、穿脱衣物、洗澡、如厕等，是个人保持健康清洁所必需的基本活动；工具性日常生活活动，并不局限于照顾自己，而是能够在各种社区环境中利用不同的工具进行活动，包括家务劳动、外出购物、参加社区活动、使用娱乐设施、搭乘公共汽车或驾车等。
5.6老年人其他健康问题
健康老年人也会面临由于年龄增长带来的健康问题，如：漏尿、便秘、运动迟缓、骨质疏松、心血管以及肺功能退化等，因此健康老年人也需要一定的康复训练。通过对盆底肌训练减轻老年人漏尿的问题；通过对腹部肌肉的训练改善老年人便秘问题；通过对骨骼肌的训练强化老年人的运动功能。但是运动功能的下降不仅与肌肉萎缩有关，平衡系统的失调也是运动功能下降的主要原因，因此老年的平衡协调能力也需要加强。通常老年人骨折与常人骨折采用统一的治疗方法，但是在康复训练过程中，老年人的关节活动度达到功能需求即可。由于老年人的呼吸系统、心血管系统的功能退化，一般健康老年人训练过程中的注意事项增加，须密切注意。
6.老年康复治疗能力培养模式
构建理论教学与实践教学相统一、能力培养与工作岗位对接相统一、实习实训与顶岗工作相统一的新型人才培养模式。通过调研剖析康复治疗技术专业各岗位工作任务与职业能力，以职业素养、职业技能与职业创新能力培养为主线，培养一专多能的复合型人才。以满足医养结合养老模式对老年康复治专业人才的要求。
6.1构建课程体系
课程体系构建主要围绕夯实知识、提高能力、培养素质方面展开，根据养老康复服务工作任务、岗位设置、协同育人、特色办学进行专业课程设置。将课程体系分为内核课程、中核课程、外核课程，内核课程是指学生必须掌握的核心知识和技能匹配的主干老年康复核心课程，如老年康复治疗技术、老年康复心理学、内外科疾病康复等；中核课程是指为保证内核课程的顺利学习而设置的基础性课程，如老年营养与膳食、内科学、外科学、药学、老年护理等医疗护理知识；外核课程是指为提高养老服务岗位工作能力而设置的拓展延伸课程，如通用职业素质课程、老年健康管理、慢性病管理、营养与食品卫生等。
6.2实践教学
通过医养结合实习模式，加强实训基地建设，建设“院中校”“校中院”实训基地，加快推进康复治疗技术人才培养模式改革，与行业密切联系，实行“校企合作”，提高人才培养质量。
6.3师资队伍建设
提高现有师资水平，积极开展说课、讲课、技能比赛等激发教师的学习动力，通过教学观摩、教学设计、教学反思，加强教师的业务能力和实践能力；加强师资培训，安排专业理论教师到康复一线参加实践活动，实习指导教师参加学历进修和专业理论学习；推行理论教师与实践教师搭配的主副带形式，实行不同教学课题理论教师与实践教师主副带教轮换制，做到理论与实践结合、优势互补；有计划地培训康复治疗技术专业教师，使其通过技能鉴定成为康复医师和康复治疗师；积极引进高学历、高技能的康复治疗技术专业人才。聘请既有实践经验又有较高理论水平的康复治疗师作为兼职实习指导教师，提高实践教学质量。
[1]刘芳芳（2020）.“我国人口老龄化现状及医养结合模式研究精读”.中国老年保健医学 18(06),31-33
[2]胡忠亚 (2008). "对我国康复专业教育现状的调查与思考." 中国康复医学杂志(02): 165-166.
[3]刘洁、宋昳星, et al. (2019). "医养结合养老模式下新疆康复治疗技术专业人才培养模式探索与实践." 卫生职业教育 37(04): 25-26.
[4]刘霞、王元会 (2019). "健康中国时代康复治疗专业人才培养新思考." 医学教育研究与实践 27(03): 369-373.
[5]赵明慧，李诗陶、李京桐（2020）“人口老龄化与社区养老现状剖析及创新研究.”美与时代（城市版）（07）118-119
[6]管理员.（2020）“我国养老康复治疗师培养体系现状探析”2020-12-30
[7]席杨娟、张文光, et al. (2019). "医养结合模式下护理专业人才的现状分析." 护理研究 33(09): 1556-1558.
[8]张海雨、贾建国, et al. (2018). "我国医养结合发展现况分析." 继续医学教育 32(09): 79-81.
[9]康复大学：引领国家康复教育升级 -青报网-青岛日报官网．青岛日报官网．2019-06-13 引用日期2021-01-02