大庆石化公司质量检验中心化工化验车间 庄严
[摘要]目的：探讨化验分析中氢氰酸中毒的救治体会和需要采取的防范措施。方法：对2015年来发生在化验分析中氢氰酸中毒6例患者的治疗效果进行了回顾性分析。结果：2例抢救成功,其余4例由于服用药物较多,就诊时间较长,转上级医院后1～2周后相继出现肺纤维化、肝肾功能衰竭而死亡。结论：化验分析中医生不仅要了解氢氰酸中毒的抢救知识,而且要在化验分析中内开展预防工作,这样才能减少化验分析中氢氰酸中毒事件的发生。
[关键词]化验分析中;氢氰酸;中毒;救治;防范
1临床资料
1.1一般资料：6例患者均为自行口服,男1例,女5例,年龄17～45岁;口服原液送医时间 15 min内1例,15～30 min 3例,30 min以后2例,口服原液约15 ml以内1例,15～30 ml 2例,30 ml以上3例。就诊时患者意识清楚,生命体征平稳,口腔咽部发白疼痛5例,食道、上腹烧灼样感 3例,呕吐5例,无胸闷及呼吸困难等症状及体征。
1.2医院抢救经过：患者入院后,确定有氢氰酸服用史,即给予插胃管洗胃,洗胃时加用碳酸氢钠,同时开放静脉通道,给予大剂量维生素C和地塞米松静脉滴注,洗胃20～60 min后转院,转院时每个患者给予蒙脱石散与甘露醇口服,在医院抢救期间没有吸氧。
1.3转院经过、治疗及愈后：某女,39岁,服药15 min,药约2 ml,洗胃1 h,转上级医院观察9 h;后转省级医院,给予激素、环磷腺胺、泮托拉唑等处理,于入院后7 h做血液灌流。住院期间有咽痛、胃痛及少许胸闷气促,总体病情比较平稳。住院21 d出院。出院后随访一切正常。某女,17岁,服药35 ml,药约30 min左右,洗胃40 min,自行转省级医院。于 6 h上血液灌流。在入院第3、4天,患者出现了呼吸急促,扁桃体化脓,唇、舌出现明显溃疡,肌酐值迅速上升,入住ICU;给予血液灌流、血液透析、清除自由基、抗感染和维护生命体征等综合治疗,1周后转危为安,生命体征平稳,各项指标趋于正常,继续治疗28 d后出院。其余4例患者,由于服用药药物较多,就诊时间较长,转上级医院后,尽管上级医院奋力抢救,但都于 1～2周后相继出现肺纤维化、肝肾功能衰竭而死亡。
2讨论
氢氰酸口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。病变主要发生在肺，称为氢氰酸肺（paraquet lung)。除草剂能产生过氧化物离子，损害Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞，引起肿胀、变性和坏死，抑制肺表面活性屋质的产生。基本病变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。肺的形态学改变取决于摄入后生存期的长短。在1周内死亡者，示肺充血、水肿，肺脏重量增加，类似于氧中毒。生存期超过1周者，肺泡渗出物（含脱落的肺泡上皮碎屑、巨噬细胞、红细胞及透明膜）机化、单核细胞浸润、出血和间质成纤维细胞增生、肺泡间质增厚，其结果发生广泛的纤维化，形成蜂窝状肺及细支气管扩张，引起不可逆的成人急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。氢氰酸中毒可引起肾小管坏死，肝中央小叶细胞损害、坏死，心肌炎，肺动脉中层增厚，肾上腺皮质坏死等。
氢氰酸吸收后由肾小管主动排泌，是体内清除的唯一途径。即使少量对肾脏也有毒性。氢氰酸急性中毒导致急性肾衰竭的损伤机制同急性肾中毒、肾缺血有关，在这两种病因交替作用下共同致病。氢氰酸进入体内产生大量的活性氧自由基，使肾小管上皮细胞膜结构脂质发生过氧化反应，而损害线粒体及其他膜性结构，细胞功能发生紊乱，导致肾小管上皮细胞变性、肿胀、坏死，肾小管腔闭塞，引起急性肾小管坏死性肾衰竭
从所观察的病例中，发现5例仅口含未吞服氢氰酸的患者均无重要器官损害，最多只有口腔粘膜溃烂、局部组织肿胀，产生白膜，影响进食，而心、肺、肾、肝、消化道等均基本未受影响。提示氢氰酸中毒的严重程度与中毒的途径有很大关系。不进入食道及以下消化道，不被身体吸收，氢氰酸不会构成致命性的危害；氢氰酸进入消化道，其危害程度与服食量的大小直接相关，同时与患者呕吐的早晚及洗胃的时间也有密切的关系；小剂量（5-10ml）的氢氰酸即可致人死亡，超大剂量（如180ml）氢氰酸可在极短时间内引起致命性的并发症；患者吞服氢氰酸后自行呕吐得越早及洗胃越早，对减少毒物的吸收，降低毒性有至关重要的作用。
目前对氢氰酸中毒尚无特效解毒剂，抢救的主要措施应尽早彻底清除毒物，阻断毒物继续吸收，并注意保护重要器官功能，尤其是肾、肺功能。如催吐、洗胃、导泻、利尿、口服漂白土，使用还原型谷胱甘酞、大剂量糖皮质激素、血必净等治疗。有条件的应尽早进行血液透析和血液灌流，可使毒物失活，将毒物透出体外，使血中废物得到清除。
目前无氢氰酸中毒特效解药,必须在中毒早期采取一切行之有效的手段控制病情的发展,阻止肺纤维化的发生。因此在化验分析中尤其在边远化验分析中就地抢救显得十分重要。化验分析中抢救措施包括：①经口中毒者第一时间给予彻底催吐、洗胃、导泻,同时加用吸附剂如蒙脱石散、活性炭或陶土等;皮肤污染要彻底清洗,从而减少毒物进一步吸收;②加速毒物排泄。除了常规输液,用利尿剂外,化验分析中医生要了解血液罐流(HP)对毒物清除作用,建议患者及早转有条件做血液罐流的上级医院,在24 h内力争在6 h内做上血液罐流,这样可减少不必要时间耽搁,提高抢救成功率;③及早预防肺纤维化,常规使用大剂量维生素C、维生素E、激素等化验分析中常见药品,同时尽量避免高浓度吸氧,以免加重肺损伤。
在化验分析中,化验分析中工作人员不仅要了解氢氰酸中毒的抢救知识,而且要在化验分析中内开展预防工作,化验分析中工作人员要利用机会,及时了解、评估和化解工作中存在的危机。
4参考文献
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[2]李葑,李风连.浅析白草枯中毒救治及预防[J].中国危重病急救医学,2011,23(2)：107.