张守娥 吴继英
山西省大同市解放军中部战区空军医院，037006
随着社会快速发展，麻醉和手术技术的改进，加上二胎政策的开放，剖宫产率呈逐年上升趋势，高达40-60% [1]。剖宫产术后切口愈合好坏直接影响产妇早日康复，切口愈合不良，延长住院时间，增加住院费用，引发医疗纠纷，也成为产科医生关注的重点。文献报道[2-3]：剖宫产不缝合皮下脂肪能有效降低切口脂肪液化及感染的发生，促进切口愈合。我院采用剖宫产横切口皮下脂肪层不缝合，能避免缝合皮下脂肪后局部组织缺血坏死及缝线异物反应，切口甲级愈合率高，皮下不易出现硬结，并发症少，效果理想。现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料：选取2017年1月-2018年6月在我院行腹部横切口剖宫产的产妇200例，年龄19-43岁，平均年龄（25.2±1.3）岁；孕周37-42周，平均孕周为（39.2±1.8）周；初产妇103例，经产妇97例，其中一剖62例，二剖5例；体重56-102kg,平均体重（74.1±2.3）kg；体重指数（BMI）（20.2-34.2 ）kg/m2,平均（23.7±3.4）kg/m2；手术指征包括头盆不称、胎儿窘迫、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少、宫缩乏力、臀位、疤痕子宫、先兆子痫、糖尿病等合并症，手术麻醉为硬膜外麻醉，随机分为观察组和对照组各100例，两组年龄、孕周、产次、BMI、手术指征等一般资料相比，差异无统计学意义（P﹥0.05）,具有可比性。
1.2 方法：两组患者均取耻骨联合上2横指腹壁横切口长约10-12cm，如为再次剖宫产，切除原皮肤手术瘢痕，在切口正中皮下脂肪层切一小口撕拉分离皮下脂肪层，剪开腹直肌前鞘，按常规行剖宫产术，2号可吸收线分两层缝合子宫切口全层及浆膜层，1号可吸收线缝合腹膜及腹直肌前鞘，用加有碘伏的盐水冲洗皮下脂脂肪层，彻底止血。对照组：3-0可吸收线间断缝合皮下脂肪层及连续皮内缝合皮肤，术后切口无需拆线。观察组：不缝合皮下脂肪层，脂肪层自然对合，直接用3-0可吸收线连续皮内缝合皮肤，缝合过程中始终保持缝线在真皮和皮下组织间穿行，针距0.5cm，第1针在皮内打结，最后1针缝至切口顶端不打结返回继续皮内缝合2针剪线，术后不拆线。两组术毕将腹部切口用腹带固定，术后腹部压沙袋6小时压迫止血，术后常规腹部伤口换药、抗炎及对症治疗，观察两组切口愈合情况，术后5-6天无特殊情况出院。术后1-3月返院复查，了解产妇子宫复旧及切口疤痕情况。
1.3 统计学处理：采用SPSS18.0统计学软件分析，计量资料用t检验，计数资料用x2检验，P﹤0.05，差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 观察组术后切口甲级愈合率为98%，对照组为91%，高于对照组（P﹤0.05）；对照组：脂肪液化7例，感染化脓2例，其中5例体重在80-100kg，中重度贫血2例，糖尿病2例，疤痕子宫4例，均经换药、引流、二次缝合及抗感染治疗切口愈合；观察组：2例脂肪液化，其中1例体重为95kg，1例为三剖合并重度贫血，均经换药及对症处理切口愈合。切口硬结发生率观察组少于对照组（P﹤0.05）；术后1-3月随访，对照组21例切口疤痕较大，观察组除4例切口疤痕稍宽，其余切口愈合良好，仅留一条粉红色细线状疤痕，两组比较有统计学意义（P﹤0.05）。见表1。
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注：与对照组比较，P﹤0.05
3 讨 论
剖宫产术后切口愈合不良是剖宫产常见的并发症，主要包括切口脂肪液化、裂开、感染等，影响切口愈合的高危因素有贫血、肥胖、高龄、剖宫产史、胎膜早破、糖尿病等[4-5]，因此加强产前宣教，减重运动，纠正贫血，减低剖宫产率，积极治疗各种并发症，降低术后切口脂肪液化、感染的发生，预防切口愈合不良。本文剖宫产切口愈合不良与之相符。
腹部横切口剖宫产皮下脂肪缝合方式直接影响切口愈合情况[6] ，其中最主要的是炎症反应和切口张力，早期以炎症清除创口异物为主，减少手术创伤和感染，降低手术切口张力。腹部皮下组织由脂肪、疏松结缔组织、纤维、血管、淋巴和神经组成，缝合腹壁皮下组织会阻断皮下血管、神经，引起血供不足、术后切口麻木等不良反应[7] 。过去剖宫产均缝合皮下脂肪层，常因缝合不当，尤其是二次剖宫产，易出现皮肤内陷，或缝合过紧、过密，导致局部血液循环差，组织水肿，皮下脂肪无菌性坏死。另外皮下缝线诱发排异反应，如切口皮下脂肪过厚出现缝合困难，且切口皮下脂肪的厚度越厚，切口感染的风险越高[8]，更增加了脂肪液化、感染、皮下硬结的发生，影响伤口愈合。
本文剖宫产横切口顺应了皮肤解剖、生理特点，切口方向与皮肤张力线走向一致，开腹时主要采用撕拉分离皮下脂肪层，使走行于皮下的血管、神经不易被拉断，改善创面微循环，促进伤口愈合。关腹时不缝合皮下脂肪层，局部无死腔形成，减少线结的异物反应，伤口渗出少，减少肉芽组织增生。同时产妇由于重力作用，腹壁自然松驰下坠，皮下脂肪层自然对合，可吸收线直接皮内连续缝合，为切口提供暂时的支架式屏障，由于可吸收线位于真皮层深层，不仅切口平整，表皮无线结，之后通过降解成为机体可吸收物质而消除，避免皮下异物长时间存在发生炎症反应，减轻术后伤口疼痛，降低脂肪液化及切口疤痕形成，促进伤口愈合。减少手术切口瘢痕形成的关键是提高手术切口甲级愈合率，本文剖宫产术不缝合皮下脂肪层术后切口甲级愈合率高。
综上所述，腹部横切口剖宫产不缝合皮下脂肪层与传统手术缝合皮下脂肪层相比，具有手术时间短，术后切口疼痛轻，切口甲级愈合率高，切口感染，皮下硬结、脂肪液化的发生率低，伤口不良愈合率低，切口瘢痕小，住院时间短，患者满意度高[9-10]。不缝合皮下脂肪层术式，我科也用于纵切口剖宫产术，妇科横切口及部分纵切口手术，尤其是再次剖宫产及肥胖产妇，均取得了良好效果，值得临床推广使用。
参 考 文 献
[1] 张林，卫兵.剖宫产术后子宫切口愈合不良的相关因素分析[J].中国妇幼保健，2014，29（15）：2333-2335.
[2] 刘春梅.剖宫产术下腹部横切口皮下脂肪不缝合临床观察[J].河南外科学杂志，2014，20（02）：102-103.
[3] 邹雪梅.剖宫产腹壁切口不缝合皮下脂肪与缝合的疗效分析[J].现代诊断与治疗，2015，26（24）：5657-5659.
[4] 王芳，孙红霞.剖宫产手术切口愈合不良及其影响因素研究[J].中国医院统计，2018，25（06）：476-478.
[5] 黄韩蔚.二次剖宫产切口缝合方法的探讨[J].广州医科大学学报，2014，42（04）：73-74.
[6] 李隽宏，李萍.改良皮内缝合法在剖宫产术中的应用[J].宁夏医科大学学报，2014，36（11）：1298-1300.
[7] 金昌浩.1128例产妇分娩方式影响因素分析[J].中国妇幼保健，2012，27（28）：4367-4369
[8] 许坚，薛文群.腹部横切口皮肤皮下脂肪层缝合方式探讨[J].实用妇产科杂志，2000，16（1）：52.
[9] 王登兰，冯凯娣，闫泓霖.纵切口剖宫产手术皮下脂肪不缝合法150例临床分析[J].临床医学研究与实践，2016，1（11）：53.
[10] 魏娜，宋鸿碧，容晓婷等.剖宫产纵切口皮下脂肪层不缝合与缝合效果对比研究[J].中国妇幼保健，2016，31（22）：4716-4718.
作者简介：张守娥（1964-10），女，山西大同市人，本科学士，解放军中部战区空军医院副主任医师，主要从事妇产科临床专业。
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