韩晓乐
北京北亚骨科医院 , 北京 102445
【摘要】目的 总结全髋关节置换术后脱位的危险因素及预防护理。方法 查阅近年来全髋关节置换术后脱位的相关文献，分析术后脱位的危险因素及目前的预防护理进展。结果 全髋关节置换术后脱位的影响因素是多方面的，包括患者自身因素、手术相关因素、术后因素等。护理措施包括术后正确搬运、体位护理、功能锻炼与出院指导等。结论 针对全髋关节置换术后脱位高危因素采取相应的预防措施，可降低术后脱位的风险。
【关键词】全髋关节置换；脱位；危险因素；预防护理
全髋关节置换(total hip arthmplasty，THA)是骨科最成功的手术之一，能够明显的缓解疼痛，改善髋关节功能。随着 THA的广泛开展，其并发症不容忽视。术后脱位是常见的并发症之一，有研究报道，初次髋关节置换术后早期的脱位发生率为0.3％～10.0％ [1]。大多数的假体脱位发生在初次全髋关节置换术后早期（手术后3个月内）， 并且以后方脱位为主[2]。脱位一旦发生，不仅给患者带来躯体、精神上极大的痛苦，而且 会延长住院时间和康复时间，增加患者住院费用，严重者还可能会导致髋关节功能损害[3]。所以有针对性的预防，是预防髋关节脱位的护理重点。因此本文就脱位的危险因素及预防脱位的护理做以下综述。
1 THA术后脱位的临床表现
全髋关节置换术后脱位的临床表现包括：①置换关节部位疼痛；②主被动活动障碍；③下肢异常内旋、外翻、缩短；④根据x线检查确诊[4]。
脱位观察 杜莉[5]研究表明，住院期间密切观察患肢放置是否恰当，患肢与健肢长度是否相等，搬动或活动时髋关节有无剧烈疼痛及听到响声，肢体有无内旋或外旋，有无患肢无力，下地站立时似有踩棉花般的感觉可以观察患者是否有脱位的发生。出院做好宣教，24 周后行髋关节 X 线平片及髋关节 C T 平扫,测量髋关节间隙, 可以确定有无髋关节脱位 。因此护理人员知晓脱位的临床表现，更有利于早期发现患者脱位，一旦发现立即通知医生进行处理。
2 THA术后脱位的危险因素
2.1患者自身因素?
ＮｅｗｉｎｇｔｏｎＤＰ[6]研究表明，患者的年龄和性别都是初次全髋关节置换后早期脱位的危险因素。易玉婷[7]研究指出,80岁以上发生脱位的风险是 50 ～ 70 岁的 5 倍，是 70 ～ 80 岁的 2 ～ 3 倍。Kurt 等[8]多中心病例对照研究指出,女性脱位率是男性的3倍。
Ｓｕｒａｃｅ Ｍ[9]研究者提出长期酗酒、肌肉力量差、 营养不良、患有基础疾病都是术后早期脱位的危险因素。Werner 等[10] 研究发现,肥胖患者的髋关节脱位率高达 8% ～ 19% 。分析原因,肥胖患者股骨滑车较浅,容易脱位;肥胖患者内分泌和骨代谢异常,破骨细胞增殖,骨量下降,若不常运动,肌肉力量较差，术后 2 ～ 3 周是脱位的高发时间[11]。
唐洪钦等[12]研究者表明患者有合并依从性差的疾病( 脑卒中、认知障碍、意识障碍、痴呆、酗酒史) 等也是发生脱位的危险因素。
2.2手术相关因素
与手术入路有关，临床常用的入路方式包括直接前入路与后外侧入路等方式，不同的入路方式下手术切口、手术操作等都有一定的差异[13-14]。过去临床入路方式多为后外侧入路，这种入路方式需切断髋关节周围肌群，才能充分暴露髋关节，加上创伤较大，对髋关节稳定性有影响，而且术后关节脱位风险大，特别是一般情况较差的高龄患者[15-16]，直接前入路属于真正意义上的肌间隙入路手术，无需切断任何髋关节周围肌群，缩短卧床时间与住院时间，而且髋关节后脱位率较低，对患者术后恢复效果更好[17-18]。
2.3术后因素
2.3.1搬运不当 田水净[19]提出术后早期髋关节脱位概率高，明显高于手术3个月后晚发性脱位概率。主要原因与患者麻醉苏醒过程中的躁动以及术后送患者回病房过程中的不当搬动、麻醉苏醒期的肌肉松弛等原因有关。
2.3.2体位控制不严 孙淑丽[20]研究表明行髋关节后外侧切口的患者，术后3周下肢需要保持外展中立位，严禁翻身、侧卧等，同时屈髋角度应当在60°以下。而在患者及家属对相关体位要求不了解、不重视的情况下，很容易由于体位不当造成假体脱位。而王菊[21]也提出过度屈曲、内收、内旋也可引起后脱位，伸直位过度内收、外旋引起前脱位。
2.3.3相关知识缺乏?陈月梅[22]研究者表明THA术后肢体康复需要较长时间，一般为3-6个月，患者住院期间能得到有步骤的康复治疗和护理，出院后有些患者急于求成，提前采取坐位或不正确的翻身侧卧，没有严格按体位要求摆放肢体的位置；或患者从较低的椅子站起时引起的后脱位，躺在床上时内收、伸展和外旋下肢造成的前外侧的脱位。
3 脱位的预防及护理
3.1患者护理 入院时要护理人员充分评估，识别危险因素，年龄 ＞ 80 岁、 女性、患髋手术史、局部条件差( 肌肉营养不良、髋关节周围软组织张力过低)、合并依从性差的疾病( 脑卒中、认知障碍、意识障碍、 痴呆、酗酒史) 等[3]，提前做好评估才能预防脱位的发生。
3.2手术入路 欧阳晨波[23]研究表明直接前入路实施全髋关节置换术治疗，相比外侧入路，虽然手术时间更长，但不会影响髋臼假体位置，且能明显减少手术出血，缓解手术疼痛，缩短术后恢复时间，促使患者髋关节功能更早改善，值得临床推广应用。因此护理时要注意查看患者手术入路方式，对于引起脱位较多的后外侧入路护理尤其需要注意预防。
3.3术后正确搬运 采用三人平托法或使用转移板转移,将患者轻轻放于床上,高危患者增加一人保护患肢[24]。动作一定要协调一致，严防动作不协调而致假体脱位。采用正确的搬运体位可以有效的预防患者髋关节脱位。
3.4体位护理
3.4.1术后制动 传统的术后制动措施包括：避免患肢内旋、内收及过度屈伸，平卧时应穿丁字鞋并使患肢处于外展中立位，术后6个月内两腿不可交叉，最好将枕头放在两腿之间[25]。现在的方式主要是让患肢持续保持外展中立位，避免患肢内收、内旋。对于高危患者，必要时遵医嘱使用梯形枕，使用梯形枕时，患者平卧，双腿取外展中立位，将梯形枕置于患者两腿之间，将绑带固定在患肢大腿和小腿部位，健肢可随意活动，健侧卧位时，患肢保持在梯形枕上[3]。有此可见患者卧位时都要保持外展中立位，但也要根据患者情况选择合适的用具。
3.4.2翻身体位：对于非高危患者,术后 6 h 可帮助患者每 2 h 翻身 1 次。 采用轴线翻身,两人协助,一人托背部和臀部,一人托起髋关节和患肢,翻身时注意健侧肢体先向下略弯曲,患肢稍外展,借助翻身毛巾和大腿间软枕,翻身时保持髋部和膝部在同一水平面上,防止髋关节内收、内旋,直线向健侧翻身,最后使用枕头支撑背部, 使其处于舒适体位。对于高危患者,应减少翻身频率,降低关节脱位风险[26]。从此可以看出翻身体位对术后脱位的影响，护士在给予患者进行翻身时要注意翻身的方式。
3.4.3排便体位: 指导患者采用床上侧卧位排便法，即通过正确的翻身方法将一次性纸尿垫平整铺于患者臀下，采用健侧卧位排便，女性患者小便采用喇叭口式小便器，以减少翻动患者。患者下地如厕采用可升高坐便器，以防止患者过度屈髋[27]。因此有效的进行排便体位指导,可以避免因体位不当造成过度屈髋而引发脱位。
高娜等[3] 对 503 例全髋关节置换术后实施“三防三位”护理,脱位率从 2. 18% 下降至 0. 6% 。因此体位护理是预防脱位的重要环节，护士应当掌握正确的方式，才能更好的预防术后脱位的发生。
3.5健康宣教 在患者入院时应当多对患者进行手术相关知识、安全性、成功案例的讲解，并着重强调术后体位要求与重要性，术后发生髋关节脱位的可能、表现等，让患者有充分的心理准备，缓解不良情绪 [28-29]。只有让患者和家属深刻认识到预防脱位知识的重要性,取得患者和家属的配合,才能达到事半功倍的效果,更好地预防关节脱位。
3.6术后功能锻炼
3.6.1术后第 1 天，鼓励患者进行股四头肌等长收缩及踝关节屈伸练习。
术后第 2 ～7 d，以患肢不负重主动锻炼为主。可指导患者床上行髋、膝关节屈伸练习，以促进髋关节活动度的良好恢复，增强肌肉力量[30]，护士应根据术后的不同阶段，向患者进行康复锻炼指导与示教。患者术后积极的康复锻炼有利于关节功能的早期恢复，增加肌肉力量，减轻术后疼痛。
3.6.2术后第 2 ～3 周开始增加髋关节屈曲、外旋和外展运动。可行坐床边、下床行走锻炼［31］，下床第 1 天患者拄双拐在床旁站立，在巩固以前锻炼效果的基础上提高日常生活自理能力，加强步态训练。助行器行走练习，使用助行器行走遵循健肢—患肢—助行器的移动顺序，双腿分开、与肩同宽，转弯时身体与髋关节应当同时同步转动。注意患肢始终保持外展30°左右，并不负重，步行距离逐渐延长，时间逐渐增加［32］。因此术后早期下地活动可以减少患者并发症的发生，有助于患者的康复，减少住院时间。
3.7出院指导
3.7.1体位指导 术后3个月内做到“八不”，即不侧卧，不在床上屈膝而坐，不做仰卧起坐运动，不盘腿及交叉双腿，不坐矮椅、矮凳，不弯腰拾东西，女性不做穿、脱靴子运作，不做下蹲运动。告知患者可坐高脚凳和较高坐便椅。强调术后2个月内避免双腿交叉，不跷二郎腿，避免深蹲动作。术后4周内患肢避免负重，谨防过早负重导致的假体松动或脱位风险[33]。患者出院后让患者及家属明确避免屈髋 >90°的重要性和体位的要求，更有利于预防脱位的发生。
3.7.2日常生活指导?指导更衣：如穿裤时先患肢后健侧；穿袜子：伸髋屈膝进行；穿鞋：穿无须系带的鞋；正确入厕：坐厕不易过低；上、下楼梯：上楼时健肢先上，下楼时患肢先下[33]。好的出院指导更能帮助患者日常生活中需要知晓的内容，有利于患者的康复。
4 小结
综上所述，护理人员在预防THA术后脱位时需要掌握脱位的危险因素。为了预防术后脱位，我们护理人员要重视因护理不当而造成的患者脱位，同时注意教育患者的自我护理的方法，从各方面有效的预防术后的脱位，促进患者早日康复，便于临床的护理。
参考文献
[1] 董玉雷，翁习生，全髋关节置换术后脱位的防治[J]，中华解刨与临床杂志，2014,19（1）：67-70.
[2]ＪｏｌｌｅｓＢ Ｍ，ＺａｎｇｇｅｒＰ，ＬｅｙｖｒａｚＰＦ．Ｆａｃｔｏｒｓｐｒｅｄｉｓｐｏｓｉｎｇｔｏ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎａｆｔｅｒｐｒｉｍａｒｙｔｏｔａｌｈｉｐａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ：Ａｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＡｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，２００２，１７（３）：２８２－２８８．
[3]高 娜,佟冰渡等，系统化“三防三位”护理对预防人工髋关节置换术后假体脱位的效果评价[J],护理管理杂志，2017,17（2）：123-125.
[4]史占军，李朋，王健，全髋关节置换术后脱位的预防与处理[J]，中国矫形外科杂志，2008,18：18-22
[5] 杜 莉，全髋关节置换术后关节脱位的预防护理 [J]，临床护理杂志， 2010 ，9 （5）20-21
[6]ＮｅｗｉｎｇｔｏｎＤＰ，ＢａｎｎｉｓｔｅｒＧＣ，ＦｏｒｄｙｃｅＭ．Ｐｒｉｍａｒｙｔｏｔａｌｈｉｐ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｏｖｅｒ８０ｙｅａｒｓｏｆａｇｅ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔ ＳｕｒｇＢｒ，１９９０，７２（３）：４５０－４５２．
[7]易玉婷. 快速康复外科理念下的路径化护理对髋关节置换术患 者术后并发症及髋关节功能的影响[ J]. 护理实践与研究,
[8] Kurt G Seagrave, Anders Troelsen, Henrik Malchau, et al. Acetabular cup position and risk of dislocation in primary total hip arthroplasty： A systematic review of the literature[J]. Acta Orthopaedica, 2016, 88（1）：1 - 8.
[9]Ｓｕｒａｃｅ Ｍ ，Ｌｕｃａ Ｍ，ＦａｂｉｏＤ，ｅｔａｌ．Ｆａｃｔｏｒｓｐｒｅｄｉｓｐｏｓｉｎｇｔｏ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎａｆｔｅｒｐｒｉｍａｒｙｔｏｔａｌｈｉｐａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ：ａｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｔ７ｔｏ１０ｙｅａｒｓｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ ＴｅｃｈｎｏｌＩｎｔ，２０１６，１３（３０）：２７４－２７８
[10] Werner BC,Higgins MD,Pehlivan HC,et al. Super obesity is an independent risk factor for complications after primary total hip arthroplasty[J]. Journal of Arthroplasty, 2016,32（2）：402.
[11] Weegen WVD,Kornuijt A,Das D. Do lifestyle restrictions and precautions prevent dislocation after total hip arthroplasty? A systematic review and meta - analysis of the literature[J]. Clin Rehabil,2016, 30（4）：329 - 39.
[12]唐洪钦，赵丽，谭小云，等． 全程式健康教育处方在人工髋关节置 换术患者中的应用［J］． 护理管理杂志，2013，13( 2) : 136 － 138．
[13] 殷勇，杨静，谢成，等 . 不同手术入路行全髋关节置换术对髋 臼假体位置及术后早期髋关节功能影响的临床研究［J］. 创伤 外科杂志，2019，21（5）:362-366.
[14] 曾东，胡爱心，罗朝松，等 . 全髋关节置换术后髋臼外展角 与后脱位的相关性研究［J］. 中国临床医生杂志，2020，48 （7）:849-850.
[15] 张鹏 . 基于微信的延续性护理干预对老年全髋关节置换患者术 后生活质量和功能恢复的影响［J］. 河南医学研究，2020，29 （19）:3631-3632.
[16] 祝继明，夏欣，姜岳武，等 . 改良 Hardinge 入路对全髋关节置 换术患者手术相关指标、关节活动度及步态的影响［J］. 全科 医学临床与教育，2020，18（6）:548-550.
[17] 樊航行，张大志，石磊军 . 腰大肌间隙内腰丛神经阻滞用于全 髋关节置换术的效果观察［J］. 解放军医药杂志，2020，32 （6）:104-108.
[18] 彭文学，甘浩屹 . 小切口前外侧入路及后外侧入路在初次全髋 关节置换术患者中的应用效果比较［J］. 临床医学研究与实践， 2020，5（12）:63-64，70.
[19]田水净，预防髋关节置换术后脱位的护理[J],世界最新医学信息文摘，2019,19（49）：222-223
[20]孙淑丽,全髋关节置换术后关节脱位的预防护理对策探讨 [J]. 中国伤残医学，2017,25（1）：98-99
[21]王 菊，成人全髋关节置换后髋关节脱位的护理研究进展[J]，基层医学论坛，2011，15（1）：65-66
[22]陈月梅，马玉英等.全髋关节置换术后并发症的护理及预防[J].护士进修杂志，2007，22（18）：1719-1721.
欧阳晨波，刘煊文，丁晓川，张强
[23] 欧阳晨波，刘煊文，丁晓川，张强，不同手术入路行全髋关节置换术对髋臼假体位置及术后早期髋关节功能影响的研究[J],2020,13(12):25-27
[24] 胡华，王学梅，凡翠云 . 全髋关节置换术后脱位的原因分析及预防护理 对策 [J]. 临床合理用药杂志，2017,10（32）：159-160.
[25]朱东明，张振，张杰，颜连启. 全髋关节置换后假体脱位危险因素的最新进展[J]. 中国组织工程研究，2020，24(36):8564-5870.
[26]凌卫红 罗银珍等，基于循证理念的“三防三位”护理在预防全髋关节 置换术后早期关节脱位中的应用[J],护理实践与研究，2 0 2 0 ，1 7 （15）；86-88.
[27]徐雅萍，孙伟，王健，等, 髋关节置换术后假体脱位的预见性护理［J］．中华现代护理杂志，2011，17( 25) : 3054 － 3055.
[28] 阿依努尔·艾则孜，热依拉·吾修尔，刘婷婷，等 . 对人工全髋关节置换 术中关节脱位的预防护理及其作用分析 [J]. 新疆医学，2018,39（3）： 324-325.
[29]纪涛. 循证护理应用于全髋置换术术后患者的实施效果观察 [J].实用临床护理学电子杂志,2018,3（16）：83 – 84.
[30]郑慧丽，人工髋关节置换术后早期康复护理的体会[J]，河南外科学杂志 2019 ,25 （1） 192-193.
[31]高红.快速康复外科理念在髋关节置换围术期的应用评价［J］.全 科护理，2017，15（31）：3919 -3921.
[32]贺景云，杜芳，刘玉兰.早期护理干预对全髋关节置换术后患者康复效果的影响［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（20）：97 -98.
[33] 谢煜，潘卫宇等，人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折1例的围术期护理[J]，2019,5（4）：207-209
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作者简介：韩晓乐，女，1990年01月生，河北张家口人，护师，副护士长，研究方向：护理学，单位：北京北亚骨科医院。