毕红亲
宜宾市第一人民医院 四川省宜宾市644000
【摘要】目的：就心脏术后并发早期胸骨哆开分析其原因并探究高效预防处理方式。方法：总结性分析2018年8月至2020年12月在我院进行心脏病手术的15例病人临床资料及治疗过程，分析并归纳原因。结果：本组患者经确诊后随即对其进行二次胸骨固定，术后患者均痊愈出院，住院周期25-56（43.56±11.08）d，后不定期随访见患者胸骨愈合皆呈良好状态。结论：提高对引发心脏手术术后并发胸骨哆开的各种影响因素的重视程度，并配以科学有效的术后护理措施可显著减少其发生的可能性及病死率，为后期同病例的及早发现预防及再固定具有重要参考依据。
关键词：心脏手术；胸骨哆开；影响因素
心脏病是临床中较为常见的疾病之一，目前多采用手术治疗的方式，但一般都会伴随一些并发症[1-2]，其中胸骨哆开是较为严重的一种，有相关数据显示：其发病率为0.2%-10%，死亡率0.5%-20%。且胸骨哆开多发生在术后5-9d，普遍存在胸痛现象且咳嗽时有加重，同时伴有呼吸急促、渗液未完全愈合的症状。此次分析整体性总结2018年8月至2020年12月期间的15例患者病历资料，探讨造成胸骨哆开的影响因素、处理措施及预防方案，现详细报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者中男性9例，女性6例，年龄分布在42-73（60.01±13.60）岁。其中行冠状动脉搭桥术的占10例，3例为双瓣置换，2例胸腺瘤切除手术，胸骨哆开集中发生于术后5-9d，胸骨上段哆开占3例。此外，有糖尿病史的占5例，高血压3例，长期吸烟者占比为4，营养不良3例。
1.2方法
对本组15例患者均再次手术，需在手术室进行清创缝合，协助患者维持平卧位，再进行静脉复合麻醉，插入气管后从原正中切口逐层切开皮肤、皮下组织至胸骨前，暴露胸骨，拔出松动钢丝，做止血清洁处理，并取部分渗液做细菌培养和药物敏感性试验。彻底清净渗液并将渗出物及内骨蜡挂刮出，再用过氧化氢、碘伏、0.9% 氯化钠注射液、甲硝唑反复冲洗胸骨及切口，纵隔内和(或)心包内置多孔乳胶管引流。用钢丝以8字型字缝合并重新固定胸骨，胸壁组织皆缝毕后，将胸廓予胸带固定，返至ICU密切监护，待无异常且病情稳定后转回普通病房。
2结果
本组胸骨哆开患者中，胸骨劈开时两边呈不对称、钢丝固定松弛、第1根钢丝位置偏低各2例，术后有剧烈咳嗽占3例，同时伴骨质疏松1例。对15例患者采用钢丝8字缝合固定，渗液或坏死组织经培养均无细菌生长，出现术后并发肺部感染1例，经抗感染治疗后痊愈。重新手术后15例患者均恢复良好，治愈率达100% ,住院时间25-56(43.2±11.08)d,后期随访中均无异常现象，愈合效果理想。
3讨论
胸骨哆开是心脏手术术后并发症中较为严重的一种[3]，若未及时采取恰当有效的处理方式会直接影响患者呼吸和循环功能稳定，给患者的生活质量造成严重影响。因此本次分析就我院既往患者病情综合总结胸骨哆开产生的相关影响因素、临床表现及预防处理展开全面讨论。据临床观察发现，胸骨哆开多发于术后5-9天，其主要与如下因素密切相关：
3.1影响因素
3.1.1手术因素: 术中胸骨劈开时偏离胸骨中线，使切开后的胸骨合拢不够牢固、稳定，术后剧烈咳嗽或变换体位不当时，都会使胸骨受力不均衡，导致胸骨哆开。
3.1.2 技术因素: 钢丝过紧或过细都会造成钢丝切割胸骨，或固定胸骨时未紧钢丝导致胸骨对合不严，或钢丝数目不够起不到牢固固定胸骨作用导致胸骨松动，或固定胸骨上段的第1根钢丝位置过低造成胸骨对合不严等。本组钢丝未收紧及第1根钢丝固定位置过低各2例。
3.1.3 咳嗽因素: 术后因各种原因导致呼吸道分泌物增多，尤其是术前有慢性支气管炎或长期吸烟史者，术后痰液会明显增多，此外，排痰方法或用力不当均会造成胸骨拉开，使扣紧的钢丝切割胸骨或松脱，导致胸骨哆开、移位。
3.1.4 感染性因素: 临床上可引起胸骨感染的危险因素较多，术前合并糖尿病，术中污染，心脏手术时体外循环时间过长、低氧血症等导致纵隔引流不畅有血液积聚或血肿形成，搭桥手术时胸廓内动脉被利用而结扎，供应胸骨及其软组织的血液循环受损致切口感染裂开等皆为细菌繁殖的重要因素。
3.1.5其他因素: 营养不良、二次手术、严重骨质疏松、骨蜡使用过多及胸骨过早负重或用力，均可能是导致胸骨哆开或移位的影响因素。
3.2临床表现
①引流管拔出后又较多引流液或渗出液明显增多;②伴有呼吸急促症状;③原已愈合的皮肤切口有异常现象。
3.3处理对策
一旦确诊为胸骨哆开后需立即手术治疗。临床多采用气管插管，于全身麻醉下原切口入路，抽除钢丝，彻底清创，使用过氧化氢、碘伏、0.9%氯化钠注射液、甲硝唑等反复冲洗后置管引流，重新固定胸骨，外用胸带固定胸廓。此外，术后应预防并发症，避免过早侧卧位，保持足够的营养摄入，并选择雾化吸入以便促进患者排痰，指导患者正确咳嗽、排痰，降低咳嗽力度。有相关研究表明，与传统再开胸手术相比，采用胸带加压包扎固定及剑突下引流等保守措施治疗胸骨哆开是一种简单、安全、有效的方法，及时再手术干预是胸骨哆开较佳的治疗方案。本组2例患者年龄稍大，搭桥术后又经历二次开胸止血手术，保守治疗13d，胸骨全部哆开，再次开胸行胸骨固定后痊愈。
3.4预防
①避免胸骨过早负重或用力；②掌握正确咳嗽、排痰方式；③保证引流管通畅，以防止血块积聚或血肿形成引起感染；④合理钢丝固定，松紧适当，方法合理；⑤营养充足，患者术后身体较弱，需及时补充足够营养，尤其是老年患者可适当加强补充钙剂，以免骨质疏松影响胸骨愈合。
综述，正中开胸术后胸骨哆开重在预防，尽早治疗处理可获得较满意效果。
参考文献：
[1]刘勇，汤祖辉，曾新敏，等.心脏直视术后胸骨裂开3例报告[J].实用临床医学，2019，12(1):48-49．
[2]郭龙辉，张竞超,刘超，等.胸部CT在心脏术后胸骨裂开中的诊断价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018，11(6):754-755.
[3]胡敏，潘铁成，魏翔.胸骨哆开的早期诊断和治疗[J]．临床外科杂志，2019，17(8):544-545．