李世玉1, 黄玲2
湖北宜昌市第三人民医院妇产科, 443000
三峡大学医学院公共卫生系，湖北省宜昌市，443000
【摘要】 目的：探讨剖宫产术中子宫切口对称性缝合中段打结法与传统改良式剖宫产术的临床疗效及优缺点。方法：选择2016年1月1日至2019年10月31日在湖北省宜昌市第三人民医院行改良式剖宫产术的孕妇460例。根据患者术前评估指标，风险值高的200例分到A组，行剖宫产术子宫切口对称性缝合中段打结法，风险值低的260例分到B组，行常规改良剖宫产术。比较两组临床资料，讲手术时间、术中出血量、切口愈合、术后恶露时间、术后体温、住院天数进行对比分析。结果：两组患者术后体温、住院时间及产后出血发生率，差异均无统计学意义。A组术中出血量（600±60)和恶露时间（40±8天）显著低于B组。术后2年内随访，A组月经不调发生率（3.33%）显著低于B组（21.1%）。A组1例月经不调发生率明显低于B组，A无子宫切口假腔发生。结论：剖宫产术中子宫切口对称性缝合中段打结法手术方式具有操作简单，术中出血少，月经不调发生率低，无假腔发生，术后子宫复旧好，子宫切口愈合好，建议在临床推广。
【关键词】剖宫产术，改良子宫切口缝合术，出血，恶露
随着国家全面二孩政策的放开，高危妊娠孕妇人群不断增加，如瘢痕子宫合并妊娠，妊娠合并前置胎盘，妊娠合并高血压疾病等。面对这类人群行剖宫产分娩，对产科医生来说面临极大的挑战。要保证母婴安全，就要提高手术操作技巧，缩短手术时间，减少术中出血量，利于产后康复。本研究通过改良剖宫产术子宫切口缝合方式，行子宫切口对称性缝合，切口中段打结；与传统新式剖宫产术式作比较，观察得出改良式子宫切口缝合剖宫产手术具有手术操作简单、方便，术中出血少，术后子宫复旧好，子宫切口愈合好等优点。
1.资料与方法
1.1 研究对象 选取2016年1月1日至2019年10月31日在湖北省宜昌市第三人民医院妇产科行改良式剖宫产460例孕妇。入选条件：均无急性感染发病者，月经周期为3-7天/28-30天，辅助检查血常规，肝肾功能，血糖，出凝血时间等生化质变正常，心电图正常。因胎位异常、胎儿窘迫、羊水过少或社会因素等于临产前行剖宫产。根据患者术前评估指标，风险值高的200人，行改良子宫切口缝合术式剖宫产术；风险值低的260人行常规改良剖宫产术。比较两组临床资料，手术时间、术中出血量、切口愈合、术后恶露时间、术后体温、住院天数等指标进行对比分析。对象均知情同意参与研究，并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1 手术方式 A组采用新改良式剖宫产术：术中胎盘娩出后用无齿卵园钳分别钳夹子宫切口两侧端及上下切缘中段，先从子宫左侧切口顶端上0.5cm进针缝线打结后，行子宫切口连续单层缝合至子宫切口中段后停止钳夹固定缝线，再从子宫右侧切口顶端上0.5cm进针缝线打结后，行子宫切口连续单层缝合至左侧中段与左侧缝线相交后打结。B组采用常规改良式剖宫产术：术中用无齿卵园钳分别钳夹子宫切口两侧端及上下切缘中段，先从子宫左侧切口顶端上0.5cm进针缝线打结后，行子宫切口连续单层缝合至右侧切口顶端打结。
两组均行连续缝合子宫膀胱腹膜反折，其余术式及步骤同常规改良剖宫产[2]。
1.2.2 观察指标及诊断标准 术中及术后出血量统计采用容积+称重法+目测法相结合[3]。容积法是专用血液收集器收集血液，再用量杯测量失血量；术后24小时出血量称重法是采用称重法统计干敷料吸血称重，计算方式为：失血量=（湿敷料重量-干敷料重量）/1.05；目测法是目测其它如地上或被褥上无法称重的失血量×2。观察产妇术中出血量、术后24小时出血量指标。子宫切口愈合情况主要靠B超检查，观察子宫切口是否有假腔形成[4]。B超的典型声像是：子宫下段切口处肌层回声部分或全部缺损，该处见不规则的液性暗区，液性暗区与宫腔相连，与子宫浆膜层最近距离≤0.2cm。产后月经恢复，月经量，经期持续时间的诊断标准以人卫出本社第8版《妇产科学》为依据[5]。将本研究中经期延长、经量减少、经量增多、点状出血统归为“月经不调”。
1.2.3 随访 从剖宫产术后第一天开始计时，研究对象术后5天、1个月、3个月、6个月、1年、2年在我院复诊。每次复诊包括恶露持续时间、月经复潮时间、月经不调发生情况，并行阴道B超检查了解切口假腔发生情况。随访2年终止时未发现月经不调及切口假腔者按正常计算。
1.3统计方法 本研究统计分析采用SPSS 16.0软件，计数资料行卡方检验，计量资料行两独立样本t检验，以a=0.05为检验水准。
2 结果
2.1两组产妇围手术期情况比较 两组患者在手术时间、术后体温及产后24小时出血量方面比较，差异均无统计学意义，具体结果见表1。而两组术中出血量和 恶露时间，差异均有统计学意义，A组产后24小时出血量72±9ml和恶露时间40±8天均低于B组，见表1。
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2.2两组术后随访满2年时间比较 随访2年时，A组产妇无月经不调发生率0例（3.33%）显著低于B组8例（21.10%）(p=0.03。A组子宫切口假腔发生率0例，低于B组5例（2.63%），差异无统计学意义，A组无职业暴露，低于B组职业暴露率 （5.26%），其差异也无统计学意义，尚不能认为两组病人在切口假腔发生率和职业暴露率上有差异。但A组月经不调发生率明显低于B组。指标具体结果见表2。
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3 讨论
剖宫产从开始创立到发展至今，经历了古典式剖宫产、子宫下段剖宫产术、新式剖宫产术等重要变革。剖宫产术中子宫切口缝合是手术关键技术步骤，经多项研究认为单层缝合技术优于双层缝合。单层缝合又以连续单层缝合优于其它缝合方式[7]。本研究对高危妊娠患者行剖宫产手术时，将子宫切口连续单层缝合方法进行改良创新，属于子宫切口对称性缝合中段打结法。
子宫切口改良式缝合术与常规剖宫产术两组围手术期各项指标进行比较研究，结果显示改良式剖宫产术中出血明显少于常规剖宫产术组。这可能由于子宫血管分布于子宫两侧，术中胎盘娩出后首先缝合子宫两侧，将断裂的子宫血管缝扎减少出血。再加上子宫切口对称性缝合，迅速恢复子宫解剖组织，子宫收缩好，所以术中出血少。
随访术后2年的结果显示，改良式子宫切口缝合剖宫产术组恶露持续时间短，远期月经不调的发生率显著低于常规剖宫产术组。往往子宫复旧不良就会表现出恶露时间延长。本研究进一步显示出改良式子宫切口缝合剖宫产术组术后子宫切口假腔的发生率低于常规剖宫产组，且在子宫复旧及子宫伤口愈合方面均优于常规剖宫产组，而子宫假腔是子宫切口愈合不良的表现，是剖宫产术后远期并发症之一[8]。这可能与以下因素有关：1、子宫对称性缝合，中段打结，子宫解剖迅速恢复，子宫切缘对接整齐，愈合好。而常规剖宫产术从左侧切口顶端进针缝线打结后连续单层缝合至右侧切口顶端打结，有可能出现子宫切口组织错位影响切口愈合。2、术中将子宫对称性缝合，缝合线松紧易于控制，止血彻底却不至于过紧，保证切口局部血液循环畅通，有充足的血供和营养，有利于坏死物质的吸收、运输和控制局部感染。3、首先缝合子宫两侧，将断裂的子宫血管缝扎减少术中出血，大大降低了孕妇产后机会性感染发生率，有利于子宫切口愈合。
两组患者在手术时间、术后体温、住院时间及产后出血发生率方面比较，改良式子宫切口缝合术组均稍低于或少于常规剖宫产术组，但差异均无统计学意义，可能与样本量小，抽样误差大，导致检验效能降低。也可能两组手术方式在上诉四项指标出差异确实无统计学意义。
本研究结果表明，高危妊娠孕妇行改良式子宫切口缝合剖宫产术具有操作简单，术中出血少，月经不调发生率低，无假腔发生，术后子宫复旧好，子宫切口愈合好，建议在临床进行推广。
参考文献
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