李双彦
北京市仁和医院 神经外科, 北京 102600
摘要:目的 分析微创穿刺置管引流术与开颅手术治疗老年高血压性脑出血的疗效。方法 纳入此研究的为我院2015年8月-2019年08月治疗的高血压性脑出血患者，符合纳入标准的开颅组39例、穿刺组33例，对比治疗效果。结果 穿刺组与开颅组治疗有效率无明显差别（P＞0.05）。穿刺组手术时间、入住ICU时间、住院时间均明显低于开颅组（P<0.05）。穿刺组颅内感染率、再出血率高于开颅组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；肺部感染、下肢静脉血栓发生率低于开颅组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后3个月NIHSS指数评分、日常生活能力Barthel指数评分明显优于术前，但两组之间比较无统计学意义。结论：微创穿刺置管引流术与开颅血肿清除手术均是治疗老年高血压性脑出血的有效手段，均可促进患者神经功能恢复，改善其日常生活能力，但两者比较各有优缺点。临床医生应根据患者的适应症及实际情况选择手术方式。
关键词：微创穿刺置管引流术；脑出血；开颅手术；日常生活能力。
高血压性脑出血好发于中老年人群，既往有明确的高血压病史，其特点是起病急，病情发展迅速，较高的致残率和致死率 [1]。传统上认为，典型的基底节区高血压性脑出血，在出血量大于等于30ml时保守治疗风险明显升高，需要手术治疗。传统的开颅血肿清除术是在显微镜下通过岛叶造瘘将脑内血肿清除，通过去除其占位效应、降低颅内压、改善脑血流灌注、缓解因血肿导致降解产物的神经毒性等机制，挽救患者生命和改善预后。但全身麻醉的开颅手术创伤大、恢复时间长，且极易引起肺部感染、深静脉血栓等各种并发症，严重危害患者的身心健康[2]。微创穿刺置管引流术属于微创手术，具有创伤小、住院时间短、恢复快，在高血压性脑出血患者的治疗中是一种安全有效治疗方法。但二者孰优孰劣是近些年学者关注的热点。本文报道了72例高血压性脑出血患者的手术情况，以探究微创穿刺置管引流术与开颅手术治疗老年高血压性脑出血的疗效，详细如下：
1、资料和方法
1.1 一般资料
根据我院2015年8月-2019年08月治疗的高血压性脑出血患者，纳入此研究的共72例。纳入标准为：1、均为老年患者(60-80岁)，有明确的高血压病史；2、满足高血压性脑出血中国多学科诊治指南（2020年版）中高血压脑出血诊断标准；3、出血均位于基底节区，血肿量≥30ml。排除标准为：外伤、颅内动脉瘤破裂出血、颅内动静脉畸形出血、肿瘤卒中、严重心肺功能异常、凝血功能障碍者、脑疝者。根据患者手术方式不同分为穿刺组和开颅组，其中穿刺组33例，男性20例，女性13例；年龄60-79（68.27±12.17）岁，根据多田氏公式计算出血量32-67（48.22±10.71）ml。开颅组39例，男性22例，女性17例；年龄62-75（70.17±3.50）岁，根据多田氏公式计算出血量38-65（50.34±8.26）ml。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，纳入此标准的患者均签署知情同意书。
1.2 手术方法
穿刺组：采用微创穿刺置管引流术治疗。术前常规备皮，在CT下定位，选择血肿最大层面中心点作为穿刺靶点，靶点在头皮的投影点即为穿刺点。测量穿刺点到靶点的距离即为穿刺深度（经额穿刺者需避开矢状窦、额窦，经颞穿刺者需避开侧裂、功能区）。局部麻醉，消毒铺单后按照术前计划方向以颅锥锥颅，穿破颅骨后继续刺破硬膜。拔除颅锥后用一根带有针芯的硅胶引流管按照术前计划方向和深度徒手穿刺，到达靶点后拔出针芯。首次抽出的血肿量应不超过总量的30%。固定引流管，外接外引流装置。术后12小时复查头颅CT，评估引流管位置和有无新发出血。引流管位置良好、颅内无新发出血的患者，予以尿激酶4万单位+生理盐水5ml自引流管缓慢注入，夹闭2小时后放开，2次/日。约3-5日后，依据术后头颅CT情况，当残余血肿量小于10ml时，拔除引流管。
开颅组：仰卧位，患侧肩部垫高，头向对侧偏15度。采取额颞翼点入路，气管插管全麻成功后，标记切口。常规消毒、铺巾，依次切开皮肤、皮下、颞肌，翻肌皮瓣向前，止血，暴露关键孔，颅骨钻孔，然后铣刀铣下约6×8cm骨瓣，止血，悬吊硬脑膜，弧形剪开硬脑膜。在显微镜下从侧裂点处分离侧裂约2cm，暴露岛叶，经岛叶造瘘1cm进入血肿腔，清除血肿，止血，止血纱布覆盖创面，术中注意轻柔操作，保护周围脑组织。升高血压后无活动性出血。依据术中情况决定是否去骨瓣。关颅。
1.3 观察指标
根据格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale,GOS）评估患者的治疗效果。GOS3-5分认为有效。统计穿刺组和开颅组患者的手术时间、入住ICU时间、总住院时间，并记录并发症情况。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）比较两组患者术前、术后3个月神经功能变化，分值0-42分，分值越低表示恢复越好；日常生活能力采用Barthel指数评分，总分100分，分值越高表示患者日常生活能力越强。
1.4统计学处理
所有数据均采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以X±S表示，采用T检验；计数资料采用例数和百分率（%）表示，组间比较采用X2检验。P<0.05为差异显著，有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料：两组年龄、性别、出血量等一般资料比较无统计学差异 (P均>0.05) , 具有可比性。
2.1 两组患者治疗效果比较
穿刺组与开颅组治疗有效率无明显差别（P＞0.05）。如表1所示。
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2.2 两组患者治疗情况比较
穿刺组手术时间、术后入住ICU时间、住院时间均低于开颅组（P<0.05）。如表2所示。
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2.3 两组患者并发症发病率比较
穿刺组颅内感染率、再出血率高于开颅组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；肺部感染、下肢静脉血栓发生率低于开颅组，差异有统计学意义（P<0.05）。如表3所示。
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2.4 两组患者生活质量比较
两组术后3个月NIHSS指数评分、日常生活能力Barthel指数评分明显优于术前，但两组之间比较无统计学意义。如表4、5所示。
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3、讨论
高血压性脑出血为临床常见脑血管疾病，以中老年人为高发人群，一般有明确的高血压病史 [3]。脑出血患者因颅内局部血肿的占位效应对大脑组织产生压迫，并可引起脑水肿，若治疗不及时，可引起各种神经功能障碍，甚至脑疝、继而引起患者死亡[4]。脑出血具有发病急、病情进展快、高致残率、高死亡率等特点，而存活者伴随不同程度后遗症，如意识障碍、偏瘫、感觉障碍、视觉损伤、语言障碍等，给患者家庭带来负担，降低生活质量。脑出血患者在发病以后，及时治疗，清除血肿，促进大脑功能恢复，并挽救生命[5]。治疗超过30ml的脑出血时多采用手术治疗，将颅内血肿清除，并给予抗感染、止血、改善脑水肿、控制血压、营养支持等治疗。另外，辅助患者开展早期康复训练，促进患者神经功能恢复[6]。
临床治疗高血压性脑出血的方式有微创穿刺置管引流术及开颅血肿清除术等。传统上开颅血肿清除术是一种较成熟的手术方式，其手术视野好，术中基本能清除大部分血肿，部分能发现破裂的豆纹动脉，术中可以止血。但开颅血管清除术亦有一定的缺陷，需要全身麻醉，在清除基底节区血肿过程中，一些牵拉、吸引操作可能会损及周围正常脑组织，进而加重患者语言、肢体功能方面的障碍，手术时间长，创伤大，术后部分患者不能顺利脱呼吸机，出现肺部感染，甚至需要气管切开，恢复慢、费用高[7]。近年来，我国医学水平不断提高，微创技术应用逐渐成熟，在高血压性脑出血患者的治疗中取得显著效果[8]。微创手术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、费用低等优点，越来越受到患者、家属及医护人员的青睐[9]。微创穿刺置管引流术属于微创手术，在治疗高血压性脑出血患者时，应用局部麻醉，操作简便易行，术前根据头颅CT定位，避开功能区及重要动静脉血管，且不会对脑组织有过多的破坏。对设备要求简单，在基层医院可以广泛实施[10]。但穿刺置管引流不是在开颅直视下穿刺，有穿刺道出血及引流管位置欠佳的缺点，需要一定的手术技巧；以及术后需留置引流管、应用尿激酶溶解血肿块，有导致颅内感染及再出血风险[11]。
本次研究中，开颅组应用传统开颅血肿清除手术，穿刺组应用微创穿刺置管引流术治疗。结果可见，穿刺组手术时间、术后ICU入住时间、住院时间均明显低于开颅组（P<0.05）。穿刺组治疗总有效率较开颅组无明显差别（P＞0.05）。两组术后3个月NIHSS指数评分、日常生活能力Barthel指数评分明显优于术前，但两组之间比较无统计学意义。证实了微创穿刺置管引流术及开颅血肿清除手术均是治疗高血压性脑出血的有效方法，两者在预后方面无明显差别。本次研究中开颅组的肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症方面多于穿刺组，差异有统计学意义（P<0.05）。肺部感染可能与应用呼吸机、ICU住院时间长、恢复慢有关，深静脉血栓可能与术后卧床时间久有关。穿刺组的颅内感染率及再次出血率高于开颅组，但差异无统计学意义。不排除纳入的病例数少有关。2例二次出血患者术后复查头颅CT示出血量略有增多，未发生脑疝，后经继续引流后血肿逐渐减少，未开颅。3例颅内感染者中，2例患有糖尿病，1例可能与引流管时间较长有关。故我们在临床操作时注意严格无菌操作，注入尿激酶时应缓慢注射，术后争取早期拔管，避免颅内感染等风险。
综上所述，微创穿刺置管引流术与开颅血肿清除手术均是治疗老年高血压性脑出血的有效手段，均可促进患者神经功能恢复，改善其日常生活能力，但两者比较各有优缺点。临床医生应根据患者的适应症及实际情况选择手术方式。
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