马瑾
北京北亚骨科医院，北京市，102445
【摘要】医保管理工作的重要任务是贯彻落实医保法律法规及相关政策规定，以此来控制医疗费用不合理的增长,共同维护基金安全。非公立医疗机构的特点是人员流动性大，对医保法规及政策的落实不能做到可持续，为医院的医保管理工作带来较大困难。医保体系建设可使医院医保管理工作有序推进，能更好的为参保患者提供服务，同时确保医院的运营安全的同时确保基金使用安全。
【关键词】医院；医保管理；体系建设；探讨
医疗保险管理部门是国家医疗体系的重要组成部分，也是关键的窗口单位[1]。在医疗机构运行中，医保基金有限，医疗机构应本着精准、合理、高效、优化的治疗方案维护医保基金的安全[2]。完善医院医保管理从组织体系、制度体系、质量控制体系、考核体系四个体系进行建设。通过体系建设有序推进医保各项工作，确保“人人肩上有责任，人人心中有医保”共同落实医保的各项法规及政策。
一、组织体系建设
按照定点医疗机构服务协议规定：二级以上医院有专职人员负责医保管理工作，但现在各家医院的医保工作职能不同，人员比例不同。随着国家医保局的成立以及医保职能的转变后，各项工作由医保局牵头负责，医保办的职能已经发生了翻天覆地的变化。在构建医院医保管理体系的过程中可以借鉴一些公立医院在医保管理工作方面的先进经验，然后结合本医院的医保管理工作实际情况，可以在公立医院内构建起以院长、主管院长以及医保管理部门等共同组成的医院医保管理体系[3]。
（一）完善医保管理组织架构
1.关于医保管理的组织架构，医保办应该是独立部门运行且与机关其他专业部门同级。以“医保办主任-医保办副主任-价格管理员和医保管理员”的组织架构，管理员数量根据医院床位规模与参保患者的服务量来定。
2.医保工作需要推进需建立以院长负责制的医保三级管理架构体系，即：医疗保险管理委员会——医保办——临床科室的医保管理联络员（医保专干）。按照委员会的相关要求展开工作，做到上、下互通，责、权、利共担，才能共同做好医院的医保管理工作。
（二）明确医保职能
1.医保办的职能同国家医保局的职能，将价格管理与医保管理放置在一起，因两者的工作是相辅相成，同时减少物价办与医保办两部门间的无效沟通，提升职能部门的工作效率，也方便医保办指导临床科室工作。
2.充分发挥职能部门的作用，医保监管是对医疗服务的有序推进，医保办的主要职能是监督医保政策的落实，各职能部门应将日常管理工作中融入医保政策的落实。
二、制度体系建设
制度是制约参保服务人员严格落实医保相关法律法规及政策的依据以及医院管理的基础文档资料。凡事有制度进行规范与约束，使其医保工作有章可循，做到管理有据可依，确保实际工作中管理有抓手。
（一）培训制度建设
培训是医院医保管理工作的主旋律，也是依法执业的基础。只有做好培训，参保服务人员才能将医保的法律法规以及政策要求落实到实际工作中，才能更好的为参保人员提供服务。
1.重视新入职人员培训。新入职人员是进入医院的首道岗，把好新入职人员培训关，在传输医院企业文化与管理理念的同时将医保管理的要求传输给每一位医务人员。
2.重视在职人员的培训。定期对门诊、住院医生及病区护理人员进行医保政策及价格收费的培训。日常检查工作针对存在的问题通过一对一、局部、整体等多种形式进行培训。
（二）准入制度建设
1.落实医保医师准入制度。每一位新入职的医生完成执业地点的变更后才能获得工作站权限，前提是必须先经过医务处的考核拿到处方权。拿到处方权后经过医保办的医保医师准入考试且通过后才能申请工作站，以此来确保执业医师真正具备为参保患者服务资格的医保医师。
2.对临床科室的医保管理员（医保专干）和医师落实准入管理。对服务参保患者的人员落实准入管理，首先要对临床科室的医保专干落实准入管理制度，专干达到标准与要求才能指导科室人员全面、准确的落实医保政策；其次对服务参保人员的医师落实医保医师准入管理制度。
并且专干与医保医师的准入不是一朝定终身，因为医保政策是一个实时变化的过程，为确保政策的有效落实，医保专干每季度组织一次准入培训与考核，医保医师每半年组织一次准入培训与考核，达标后才能持续服务。
三、完善医保质量管理体系
医保办是确保医保政策全面落实的重要监管部门。医保办的定位很重要，应该作为上级驻医疗机构的监管员，这样才能将医保工作有效落实。要在医疗质量管理当中融入医保管理，对各级人员的工作职责和流程进行健全，尽量做到层层落实，确保事事有人管和人人有事干[4]。利用相关部门各自职能优势，形成管理合力[5]。
（一）发挥三级质控管理架构体系的作用
充分发挥以院长负责制的医保三级管理架构体系。临床科室的医保管理工作形成以“科主任领导下的专干负责制”模式，专干协助科主任做好科室的医保管理工作，包括科内人员的培训、政策解读、科内医保质量的把控（含终末病历的审核工作）、上传下达等工作。医保办做好日常监管，发现问题及时培训与纠正。医保管理委员会统领全院医保管理工作，给予领导与决策，确保医保工作的有序推进。
（二）发挥多部门协同作用
医保办是负责医保政策的正确实施，质量管理是多学科协作的结果。利用医保管理委员会，由主任委员牵头跟进进行布置与落实，医保办将日常监管发现的问题进行通报，并跟进上月存在问题的整改情况进行反馈，督促专业部门主动上手管理，以此来提升医保工作在医疗质量中的持续有效落实。
四、健全医保考核体系
医保管理工作要求医务人员必须严格落实医保各项法规、政策，医保办作为监管部门做到有惩必有奖，这样才能提升工作者的积极性。
（一）奖励机制
1.对医保专干进行奖励
医保办在日常监管中将检查情况进行汇总排序，反映医保专干在日常科室医保工作管理中发挥了切实有效的作用，制定奖励规则进行奖励。
2.对专业进行奖励
医保工作能够切实落实，专业部门在日常管理工作中发挥的作用不可忽视。对专业工作推动有成效且管理落实到位者给予奖励。
（二）惩罚机制
1.制定并落实医保办质量考核标准。此标准的建立体现责任者、科主任（护士长）、医保专干、专业部门连座的考核标准。
2.制定并落实医院行政管理“12分”。根据不同的违规项目设置不同的扣分标准，每分值设置固定的扣款额度，以此来约束违规人员。
3.落实暂停参保服务人员资格。根据日常监管发生的情况进行累计积分制，达到一定分值的人员落实暂停参保服务人员资格，上医保办进行政策的学习，对达到暂停参保服务人员资格人员两次者由医保办上交人力资源部进行处理。
五、结语
新形势下，医疗保险管理工作应当以基本医疗保险制度建设为基础，通过多层次、多维度的体系建设来推动医院医保管理工作，加快构建起适应新时代人民群众多层次医疗保障需要的医院医保管理体系建设。提升医院领导对医保工作的重视和医院医保管理水平，规范、约束参保服务人员，为参保患者提供更好的服务，共同维护基金安全。
参考文献：
[1]刘长洪.试论当前医疗保险管理工作的创新[J].科技经济导刊，2020，28（31）：228.
[2]臧娜.基于后付制下医院医保的精细化管理探讨[J].经济师，2020（10）：262.
[3]范安琪.公立医院医保工作精细化管理的几点认识[J]. 健康之路，2018(11)：373-374.
[4]陈艳辉.医院加强医保管理的实践与体会[J].办公室业务，2013（12）：149.
[5]李建梅.上海市医保监管体系建设路径和成效分析[J].中国医疗保险，2019（3）：24-27.
作者简介：马瑾，女，1983年12月生，甘肃金塔人，最高学历：本科，职称：主管护师，职务：主任，研究方向：骨科护理、医保管理。