杨武芬 综述 任惠 审校
大理白族自治州人民医院，云南 大理 671000
Neurocysticercosis
Yang wufen Ren hui
摘要：神经系统囊虫病是一种常见疾病，尤其是在经济条件相对落后的地区，该病有相当高的发病率和致死率， 是威胁人类健康的主要问题[1]。通过回顾有关神经系统囊虫病的相关文献,对脑囊虫病的病因、症状、诊断和治疗进行了综述。
Abstract:Cysticercosis of the nervous system is a common disease, especially in most poor societies, the disease has a high morbidity and mortality, and it ‘s a major threat to human health[1].In this paper, the etiology, symptoms, diagnosis and treatment of cysticercosis were reviewed.
关键词 ：脑囊虫；猪肉绦虫；癫痫；头疼；吡喹酮 。
Key words: cysticercosis;Taenia solium;Epilepsy;Headache;Praziquantel
引言：大多数贫穷的地区，养猪是经济而简单的肉食来源。猪与人在卫生条件恶劣的环境下共存，为猪带绦虫的循环创造了有利的环境。人常常因摄入了未煮熟的带有囊尾蚴的猪肉而携带着猪带绦虫成虫在小肠中。每个绦虫孕节含有3万个具有传染性的虫卵，绦虫携带者每天可从粪便中排出数个孕节。在卫生条件较差的地方，猪会接触并摄入受污染的粪便，猪感染虫卵后，虫卵在小肠内激活，播散到全身，并成长成为囊尾蚴（Taenia solium metacestode ,TsM; cysticercus）（图1）。人误食猪带绦虫卵，绦虫卵在消化系统中孵化，发育为TsM，穿过肠粘膜释放并通过血流分布到所有组织，主要是中枢神经系统、皮下和肌肉组织，以颅内感染（Neurocysticercosis NCC）对人类健康威胁最大。在流行地区，脑囊虫病具有相当高的发病率和致死率， 是威胁人类健康的主要问题之一[1]。虽然多数感染者似乎没有任何症状，但对少数有症状的患者造成相当大的经济负担，在流行地区约30%的癫痫患者与该病有关[2,3]。随着旅游和移民人口的增多非流行地区偶尔也诊断出NCC[4,5]。
图1
一、囊尾蚴在中枢神经系统的感染类型
根据TsM寄生位置， NCC 分为脑实质型 （Parenchyma） 、 脑室型 （Ven?tricular）、蛛网膜型（Subarachoid） 、和脊髓型 （Spinal）
1.脑实质型（Parenchyma）
脑实质内的囊虫通常被认为是活的囊虫，直径通常为0.5 - 1.5cm左右，内含透明的液体。由于免疫逃逸机制，囊虫可以在静止期存活多年，直到宿主的免疫系统检测到虫体而启动细胞免疫反应,破坏囊肿，使囊肿的密度逐渐增加,然后破坏囊肿成为炎性肉芽肿病变，最后彻底清除或成为钙化灶[6]。(图2)
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图2所示 脑实质型 (A)活囊(MRI，FLAIR)；(B)退化囊肿(囊虫肉芽肿， T1 MRI)；(C)钙化灶(CT)。
2.脑实质外型
脑实质外型包括脑室型、蛛网膜型和脊髓型
（1）脑室型患者,囊虫包囊漂浮在脑室系统，或者粘附在脑室壁和室管膜下，囊尾蚴在发育过程中排泄毒素，造成炎症性变态反应，引起导水管堵塞、粘连,以致脑室扩大表现出不同程度的脑积水，进而颅内压迅速升高，最终可发生脑疝，成为脑囊虫病治疗的难点(图3A)，与之相反，蛛网膜下腔的囊肿则倾向于生长和扩张它们的膜，形成囊状团簇，与周围空间相连[7]。
（2）蛛网膜下腔型NCC可以出现在不同的位置，如半球间隙或基底池，最常见的是在大脑外侧裂，它可在那里生长成为大巨大囊肿。在神经影像学和脑脊液检查中发现，基底蛛网膜下腔型NCC(图3B)，有广泛的寄生虫浸润和明显的炎症反应。尽管尚未证实，但大多数专家认为蛛网膜下型囊虫是进展型的，且有较高的死亡率，即使在设备优良的医疗中心，其死亡率也超过20% [8]。
（3）脊髓型囊虫病是猪囊尾蚴侵入椎管内(图3C)，引起周围组织炎症反应，多伴随于颅内感染，单纯脊髓内囊虫感染十分罕见。
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图3所示。脑实质以外型，(A)脑室型 ；(B)外侧裂囊肿；(C)脊髓型NCC。
二、症状
NCC临床表现与TsM发育阶段、大小、数量、位置、基因组学,宿主年龄、性别、遗传背景等多因素相关，最常见的临床表现是癫痫发作、头疼、颅内高压和认知功能改变。
1.癫痫发作和脑组织肿胀：
痫性发作是脑实质型囊虫病最具特征性的症状，癫痫发作频率及发作形式与虫体的寄生部位、多少、感染时期和机体对囊虫的敏感性有关，囊虫寄生在皮层尤其是中央前回时，表现为全身强直-阵挛发作或简单部分性发作，囊虫寄生在额叶时表现为大发作；寄生在颞叶深部时为复杂部分性发作；虫体常多处寄生，故每个患者可能有多种发作形式。癫痫的发作频率与脑组织的免疫反应有关[9]，在初期囊虫作为异体蛋白，使脑组织产生轻度免疫反应，从而刺激脑组织引起癫痫发作，此时癫痫发作较为频繁；囊虫活动期，周围形成一层包膜将虫体包裹，此期癫痫发作减少或停止。退变死亡期，因释放出大量的抗原和毒素，周围脑组织的免疫反应明显，癫痫发作程度加重或次数增加。脑囊虫钙化灶周围的水肿也可引起癫痫发作，癫痫发作后MRI检查显示1个或多个寄生虫钙化灶周围有大面积水肿[10]。
2.头痛和颅内高压
NCC患者的头痛可能是癫痫发作后的一种常见表现，也可能是一种孤立的症状，或是颅内高压的表现形式。脑实质外性NCC常表现为颅内高压，其发生机制多种多样。最常见的原因之一是梗阻性脑积水，梗阻性脑积水的原因包括囊性肿块压迫脑脊液通路，脑室内囊肿阻塞脑脊液循环通路，或慢性蛛网膜炎,另外颅内压升高也可能是大脑外侧裂或半球间间隙的大囊肿所致[11]，或脑组织对大量囊虫感染的急性弥漫性炎症样反应，后一种被称为囊尾蚴性脑炎，是一种罕见的疾病，多见于年轻女性患者，可能危及生命[9]。
3.认知改变和精神症状
最近，巴西和其他流行区域对NCC与认知改变之间的关系进行了系统研究，证实抑郁症在脑囊虫病患者中很常见[12]。
三、诊断
NCC的诊断是基于神经影像学和血清学检测。
1.神经影像学诊断
对脑囊虫的诊断神经影像学技术(CT和MRI)至关重要，因为它们提供了寄生虫存在的位置、数量、大小和虫体所处阶段，以及宿主的免疫反应等信息。一般情况下，疑似NCC的患者应该同时进行CT和MRI检查，因为MRI能更好地显示较小的及靠近颅骨和后颅窝的病变，并能清晰显示脑积水和脑实质炎症反应。而CT能更好地显示钙化灶[13]，如果只使用MRI，钙化灶很容易被忽视。
影像学上，脑实质内的囊肿清晰可见，呈圆形囊性结构，液体信号与脑脊液相似，周围很少有炎症甚至没有炎症反应。一旦寄生虫被宿主免疫系统检测到就出现炎症反应，最初表现为囊周水肿和强化，之后囊肿塌陷成为一个小环形或结节状病变，并逐渐消退，最终形成钙化灶[14](见图2)。脑室囊肿在CT上很难发现,在MRI上可辨别是活的还是退化期的囊肿。蛛网膜下腔囊肿的形状较不固定，多与正常解剖结构扭曲的空间相一致[15](见图3)。
2.免疫学诊断
血清学主要是检测寄生虫抗原的特异性抗体。由美国疾病控制和预防中心开发并推出的冷凝集素纯化抗原（LLGP）酶联免疫转移印迹（EITB） -Western blot实验,为脑囊虫的诊断提供了一个很好的方法，他与其他寄生虫没有交叉反应，并且在有2个或2个以上病灶的患者中灵敏度较高(大约98%)，对于单个病灶的患者敏感度稍微偏低[16]。
然而，抗体检测有其局限性。不仅在有活的NCC感染的人群中出现特异性抗体反应，有10%-20%的中枢神经系统以外的寄生虫感染或隐源性感染也可能出现特异性抗体反应。有报道单克隆抗体ELISA检测可用于寄生虫抗原检测[17]，但抗原检测的敏感性低于抗体检测，脑囊虫少的个体出现阴性结果的频率较高[16]。
如果LLGP-EITB抗体检测联合单克隆抗体的ELISA抗原检测可能对NCC的诊断或排除缺少影像学证据的脑囊虫病有很大的帮助，特别是，活囊感染的患者LLGP-EITB呈阳性[18]，仅有钙化病灶的患者抗原为阴性[19]。
NCC的诊断标准最初是在1996年制定的，并在2001年、2017年进行了修订。诊断标准是以神经影像学为基础，其他信息为诊断提供间接证据。2001版的敏感性为93.6%，特异性为81.1%，尽管一些专家提出不同的地区应有不同的诊断标准[20、21]，但是统一的诊断标准可能更有助于统一在不同地区脑囊虫病的诊断。
四、治疗
1、对症治疗
NCC是一种慢性感染，患者在感染后数月或数年后出现症状。对NCC患者的最初治疗方法是适当的控制症状。镇痛药和抗癫痫药应常规使用[22]。颅内高压患者可能需要类固醇、乙酰唑胺、甘露醇或手术[23]。
2、驱虫治疗
囊虫病中最具争议的观点之一是是否使用驱虫药物杀死脑囊虫。1979年以前，NCC还没有专门的治疗方法，直到Robles 和Chavarria Chavarria引入吡喹酮(praziquantel PZQ)作为第一个杀虫剂[24]，其功效被影像学和临床症状的改善所证实。但是，由于PZQ被广泛使用，一些患者的症状严重恶化，甚至出现死亡。这一现象被认为是与寄生虫死亡后的炎症反应相关，于是驱虫治疗过程中同时使用类固醇，取得满意的效果。现在大量的证据证实囊肿不会在短期内自行消退，驱虫药物对囊肿的破坏是有效的，而囊肿的破坏与癫痫发作的减少成正相关[25、26、27]。目前大多数方案是使用阿苯达唑(albendazole ABZ)单独或联合PZQ，同时类固醇治疗[10]。
3.抗炎治疗
NCC的炎症反应是虫体自身演变的一部分，但驱虫治疗过程中也会引起炎症反应。类固醇已被用于减轻炎症反应，最常用的是地塞米松0.1 mg/kg/d到0.2 mg/kg/d之间[28、29]。突然停用类固醇可能使炎症反应反弹，因此建议逐渐减少[30]。
4、手术治疗
对于脑室内囊虫、基底池囊肿、大囊肿或囊肿引起的梗阻性脑积水，可能需要手术干预。脑积水通常通过脑室-腹腔分流术或神经内镜切除脑室内病变并开通第三脑室前壁来解决。大囊肿或囊肿团簇的治疗可能引起周围炎症伴水肿，有脑疝形成和死亡的危险，因此，在这些病例中，切除大囊肿或囊肿簇是一种合理的治疗方法[23]。
五、预后
一般来说，如果给予适当的治疗，实质型NCC预后良好，建议使用抗寄生虫药物破坏囊肿，以减少未来癫痫复发的可能性，并降低疾病进展的风险[25]。脑实质外NCC患者预后多不良，脑室内囊肿可导致梗阻性脑积水甚至猝死，蛛网膜下腔NCC也可进展甚至出现死亡。
六、争议
一些研究人员质疑驱虫药物对破坏实质内囊虫是否有好处，因为这些病变最终可通过自然退化来消除。有大量的证据表明，活的囊虫不会在短期内自行消退，有活虫患者可能持续多年活虫存在及癫痫发作的病程，驱虫治疗的患者可能癫痫发作明显减少[26,27、31]。
近年来，外科中心对难治性癫痫和NCC患者的研究[32]，以及厄瓜多尔对一个村庄无症状村民进行的大型影像学研究显示[33]，钙化性NCC与颞叶内侧硬化之间存在关联。两者之间是否存在因果关系以及背后的机制尚不清楚。这一发现对于理解人类大脑中继发性癫痫的发生可能具有重要意义[34]。
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Dali prefecture people’s hospital Dali 671000
作者简介：杨武芬（1986~）女，彝族，大理州人民医院神经内科医师，主要从事癫痫、脑囊虫病的研究。
通信作者：任惠（1963~），女，教授，硕士生导师，主要从事癫痫疾病研究。