彭雅茹 张娅楠
甘肃中医药大学 甘肃兰州730000
摘要:梳理关于眩晕的经典病因论述，思考古代医家关于眩晕的辩证思路及认识。结合现代临床治疗眩晕经验，思考运用中医辨证论治，分析眩晕病因时，应将风阳、痰、火、瘀等病因产物看作一体，减少病理产物间互相影响。从脏腑辨证言，除主要致病脏腑，更需注重脾胃，以补虚泻实，调整阴阳为大法，从而立法处方用药。
关键词: 眩晕，调理脾胃，补虚泻实
眩晕是一种常见的综合性临床病症，是门诊三大疑难杂症之一。据有关报道显示，人群中眩晕的发病率在5%~8%，按中国现有人口计算约有一亿。在当今社会中，眩晕的病因复杂，病程多长，容易反复，“三高一低”的情况普遍存在。且随着人们生活方式的改变，城市化，工业化的推进，眩晕的发病率也逐渐上升。中医治疗眩晕，是以中医学基本理论为指导思想，从而辨证论治，处方用药，往往效果可见一斑。现笔者将基于脾胃，浅析眩晕的中医辨证思路。
1 关于眩晕的经典论述
眩晕是一种以目眩，头晕为在古籍中有眩，眩冒，脑转，眩转，眩晕等诸多名称。轻者，闭目即止；重者，如坐舟车【1】，旋转不定，不能站立。有关眩晕最早记载于《黄帝内经》。关于眩晕的病因《素问·至真要大论》中有“诸风掉眩，皆属于肝”的论述。之后张仲景在《金匮要略》中提出，应将痰饮作为重要的致病因素，并设有专方——泽泻汤以治疗眩晕，能显著改善临床患者症状体征【2】。无独有偶，金元四大家之一的朱丹溪亦有“无痰不作眩”之说，提出治痰为先；现代医者常学辉说其在临床治疗，病因痰浊者多见【3】。在同一时期，刘完素则在《素问·玄机原病式·五运主病》中言:“风火皆属于阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。迨至明代，张介宾对眩晕又有了新的认识，《景岳全书·眩运》中记载，治疗眩晕当以虚为主【4】。综合各家之言，总体将眩晕分为虚实两端，有关脏腑可归于肝、脾、肾，病理产物主要有风阳、痰、瘀。笔者认为发病期应注重病理产物之间相互转化的关系，预防性用药，避免病理产物之间相互行影响，使病情迁延复杂。又从脏腑一体观论治，并注重调理脾胃。缓解期则当结合体质特点辨证论治，将养调息。
2 病理产物“金三角”
眩晕其病位在脑，与肝脾肾三脏关系密切，其病机是由于风火痰瘀虚等病理产物，使得清窍不宁或清窍不养。从脏腑位置来看，眩晕病位在脑属于上，肾藏水可涵木在下；脾胃居中为土，痰涎中生；肝为风木之脏，内有风阳；心属火，主血脉藏神，气血不通则瘀血生。从五行学说来看，脏腑既有母子关系，又有相生相克关系，其中的变化精妙复杂，不能独言一脏致病。故虽然眩晕临床分型清楚，但脏腑之间相互影响，病理产物相兼而生，不可独一而论。例如初起为痰湿中阻证，痰浊上蒙于清窍，使清窍不宁则发为眩晕，以头重如裹，目眩头晕，伴有湿邪困脾等兼证为主症。久病痰湿困脾，一方面可使气血生化无源。另一方面，脾胃也是气机运转之枢纽，升清降浊功能失常，则影响肝之疏泄，土壅木滞气机不畅【5】；痰易化火，煽动肝风则成痰火【6】，乃至清窍，使其不宁，发为眩晕。反之亦然，初起肝阳上亢，甚则损及肾中真阴，致使肾阴亏于下，而痰瘀壅塞于上，本虚标实，虚实夹杂之证乃成。此四类病理产物相互影响，循环往复，故眩晕反复发作，迁延日久，皆因邪祛而未尽。
笔者认为从阴阳之类划分，痰湿为阴邪，风火为阳邪，痰湿性黏滞趋下，非借风火之善行或炎上之势，则不能上扰脑窍；风火若非借痰湿之浊，何不表现为趋外，火热，破血之征？故应谨防病情演变，关注病理产物之间的相互影响。治痰运脾，使痰去而病不生，兼以凉血活血、行气之品，气血通畅则瘀血不生。
3 从脏腑关系析其治法
3.1脏腑一体观
按《临证指南医案·眩晕》华岫云:“头为诸阳之会，耳目鼻皆为清空之窍，症有夹痰，夹火，中虚，下虚，治胆，治胃，治肝之分。”临床不可独一而论，要认识到疾病在脏腑之间可以相互传变影响，有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之思考。如邓铁涛教授在临床有心脾互调，健脾平肝，肝肾双补之治【7】。遵循补虚泻实，调整阴阳之大法，结合舌脉症互参，分清标本虚实，才可处方用药。
3.2 主从肝论
虽有平肝潜阳，清肝降火之治法，仍需加入疏肝理气，运脾健脾之品。其一“无土之处则无木生”,肝失调达乃土虚不能生木，以土培木，健脾化痰，土实木坚，则肝气畅达,而至和平【8】。其二 可预防止痰湿内生，致使风火挟痰，相兼为患；或湿邪困脾，气机不畅，气滞血瘀，使痰瘀互阻，闭阻脑络，轻者发为眩晕，甚者有中风之弊。
3.3 主从肾论
多滋养肝肾使水生以涵其木，但纯虚者少，可因虚致实，可虚实夹杂。其中以虚为主时，当适补运脾土，一方面，使气血之源生化充足，清窍得养；另一方面，脾胃为精气生化之资，以后天养先天，充固其本，可防脾肾两虚。
3.4 主从脾胃论
脾胃为后天之本，气血生化之源，气血充足则清窍得以养；土爰稼穑，主生化、承载、受纳。脾胃可运化水液，若脾胃代谢失常，聚湿而生痰，故有“脾为生痰之源”之说。李东垣先生认为“脾胃虚弱，痰浊上逆”也可发为眩晕，更创有半夏白术天麻汤。研究发现半夏白术天麻汤联合西药，常规治疗有效率显著高于西医常规治疗【10】【11】。故治脾当先运脾，处方中诸如化湿和中之藿香，砂仁之类；兼行气之木香、陈皮，使清阳得升、浊阴得降，肝、脾、肾调和,气机畅达,而眩晕得治【12】。因眩晕病位在脑，调解脾胃法内涵“上病下治”之理，同时应加轻清灵动之品，载药上行以开窍醒神。以诸如黄芩、薄荷之清热药，防痰化热，寒热平调以助其康复。
4 小结
综上所述: 脾胃生痰属中土，肝生风火属风木，淤血从心属火；眩晕病位在上，正不胜邪则生病，脾胃居中，中虚则运化失常，下虚则水不制木。上中下皆可病，故若从脾胃以调之，正所谓“百病皆由脾胃衰而生”。景岳全书中亦有记载:“脾胃为土，灌溉四傍，以五藏中皆有脾气”。脾胃除生化气血，也是调节气机之枢纽，故在眩晕的治疗以及防护中，不仅应重视主要致病脏腑，亦需发挥脾胃之调和斡旋作用。
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