宋奕寰
北京马应龙长青肛肠医院 北京 100000
［摘要］目的 探讨中医辨证论治主观性耳鸣的临床疗效。方法 选取主观性耳鸣患者90例，分为对照组和治疗组。对照组45例给予银杏叶提取物注射液和注射用甲钴胺治疗[1]；治疗组45例根据中医辨证分型，分为风热侵袭型、肝火上扰型、痰火郁结型、脾胃虚弱型和肾精亏损型，结合针灸辨证施治。结果 治疗组患者的治疗总有效率明显高于对照组，P<0.05。结论 针药并用中医辨证治疗耳鸣疗效确切，值得临床推广使用。
［关键词］针药并用，中医辨证，耳鸣
主观性耳鸣：是在无外界施加声刺激或电刺激，人的耳内或颅内自觉听到声音，而客观又不真实存在的一类症状。本次研究根据中医辨证论治理论给予针药并用治疗，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 2018年1月-2020年1月就诊于我院中医科的主观性耳鸣患者共计90例，男性患者48例，女性患者42例，年龄18～78（49.36±12.26）岁；病程1个月～30年。入组标准：①以耳鸣为主要就诊症状并诊断为主观性耳鸣；②没有外耳或中耳的病变；③声导抗测听均为A型曲线，耳内镜检查正常，内听道CT无异常；④无药敏史。排除标准：①对本次研究中使用的药物过敏患者；②客观性耳鸣；③梅尼埃病、突发性聋④准备妊娠、孕妇或产后哺乳期妇女⑤伴有精神类疾病患者。
1.2治疗方法
1.2.1西药治疗 对照组给予银杏叶提取物注射液（台湾济生化学制药厂，批准文号HC20030009）87.5mg溶于0.9%氯化钠注射液250ml；注射用甲钴胺（瑞阳制药有限公司，批准文号H20050352）1.0mg溶于0.9%氯化钠注射液100ml每日1次静脉滴注，用药14天。随后转为口服银杏叶提取物片（德国威玛舒培博士药厂，批准文号H20140768）一次2片，每日3次和甲钴胺片【卫材(中国)药业有限公司制造，批准文号H20143107】一次1片，每日3次。总疗程为30天。
1.2.2针药并用辨证治疗[2]
①风热侵袭型 临证选方为银翘散加减。针灸选穴为耳门、听宫、听会、翳风、外关、合谷。
②肝火上扰型 临证选方为龙胆泻肝汤加减。针灸选穴为听会、翳风、率谷、角孙、侠溪、液门、行间、关冲、足窍阴[3]。如果肝气郁结，肝火不甚明显，选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
③痰火郁结型 临证选方为清气化痰丸加减。如果痰湿较重，用六君子汤合三子养亲汤加减[4]。针灸选穴为耳门、听宫、听会、百会、翳风、丰隆、曲池、合谷。
④脾胃虚弱型 临证选方为益气聪明汤加减。针灸选穴为上脘、中脘、下脘、气海、天枢、内关、足三里（“老十针”[5]）、耳门、听宫、听会、百会。
⑤肾精亏损型 临证选方为耳聋左慈丸加减。针灸选穴为耳门、听宫、听会、百会、四神聪、太溪、复溜、三阴交、肾俞、命门。
1.3疗效的判定[6] 痊愈：耳鸣症状完全消失；显效：耳鸣症状明显改善或偶有耳鸣；有效：耳鸣症状有所缓解，或由持续性耳鸣转为间歇性耳鸣；无效：耳鸣症状改善不明显。
1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数正负标准差（X±S）表示，两组间比较用t检验，计数资料用百分率表示，两组间比较用X2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
治疗后，对照组总有效率为62.2%，治疗组总有效率为88.9%，治疗组疗效明显优于对照组，两组间差异显著（P<0.05）。见下表：
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3 讨论
《灵枢·阴阳二十五人》：“血气盛则耳色美，血气少则耳焦色恶。”提示观耳色可以辩虚实，这是我们应该关注的，耳焦色恶可以考虑是肾精亏损，髓海不足，或者脾胃虚弱，气血生化不足导致的宗脉虚。《医贯》卷五：“耳鸣以手按之而不鸣，或减轻者，虚也；手按之而愈鸣者，实也。”这都可以提供我们更多的辨证依据。
追本溯源，古中医文献中已经论述了关于耳鸣的病因病机。《素问·脉解篇》：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而越，故耳鸣也。”隋·杨上善对其注解中提到：“正月阳气令万物勇跃鸣上，故生病气上冲耳鸣也。”阳气过盛，好像万物向上盛长而活跃，盛阳循经上逆，故出现耳鸣。如风热侵袭型、肝火上扰型和痰火郁结型皆属于阳气过盛，循经上扰耳窍所致。《灵枢·口问》：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭，故耳鸣。”说明脾胃虚弱，气血生化无源，无以充养血脉，从而产生耳鸣。脾胃虚弱型当属此类，临床上常以四物汤加减以充养宗脉之虚损。《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣。”肾主骨生髓，肾开窍于耳，“脑转耳鸣与肾之髓海密切相关。肾精亏损型属于此类。值得注意的是，肾开窍于耳，治疗耳鸣首先考虑肾虚，但在明清时期治疗耳鸣的医案中，用药多以清热、健脾、祛湿等为主，并不局限于从肝肾的角度用药[7]。此外，石菖蒲为中药治疗耳鸣最常用药物，其上达耳窍，开郁化滞，引清阳入耳，故有医家用其为引经药。石菖蒲无毒，久服可以聪耳明目，益智[8]。
《灵枢·厥病》：“耳鸣，取耳前动脉。”《黄帝内经灵枢注证发微》：“有耳鸣者，取耳中动脉，即耳门穴，系手少阳三焦经。”故耳门为治耳鸣应选的局部腧穴，听宫、听会、翳风分别归属于手太阳小肠经、足少阳胆经、手少阳三焦经，也属耳部局部取穴。风热侵袭证加用外关、合谷疏散外邪。肝火上扰证是由于肝胆火旺上扰耳窍，少阳经气不畅，而手足少阳二经均绕行于耳，且均有支脉入耳内，故取率谷（足少阳）沿皮透刺角孙（手少阳），疏泻少阳之气；取手少阳荥穴液门、足少阳荥穴侠溪、足厥阴荥穴行间以泻肝胆火，取手足少阳经井穴关冲、足窍阴泻热，诸穴配合以达通耳窍之功。脾胃虚弱证除局部取穴外采用北京中医医院名老中医王乐亭先生所创“老十针”的针灸处方，具有健脾胃、益气血，培元固本的功效。
针药并用其优势在于内外兼顾、虚实并调，使耳窍宗脉通畅，恢复脏腑之机能。
参考文献
［1］王越，马哲函，郭宇，等.主观性耳鸣患者144例药物治疗效果及影响因素分析[J].中国临床研究， 2011,24(12):1088-1090.
［2］王德鉴.中国耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社,2008:35-36.
［3］田家耐.疏通少阳针刺法治疗肝胆火旺耳鸣、耳聋100例[J].新中医,1997,29(5).
［4］黄俭仪，严道南.干祖望对耳鸣的临证思辨方法[J].江苏中医药,2011,43(8):11-13.
［5］孙敬青，张涛.王乐亭针灸治疗体系中的脾胃思想[J].北京中医药，2017,36(1):41-42.
［6］王炼红.慢性主观性耳鸣患者药物治疗效果及预后与耳鸣频率的相关性研究[J].中国现代医药杂志.2013,15(6):26-28.
［7］闫新宇，王俊阁.基于明清医案的耳鸣用药规律研究[J].中医杂志.2019,60(3):248-251.
［8］邱旭东，马瑞鸿，丁明辉，等.基于2003年-2013年期刊文献中药治疗耳鸣的辨证分型及用药规律研究[J].世界中西医结合杂志.2015,10(12):1643-1646.