宋文婷 马梓豪
中山大学附属第三医院 广东广州510000
摘要：目的 分析我院住院患者静脉输液不合理用药情况。方法 采集PIVAS 2019年1 月至2019年12 月不合理医嘱54份进行分析。结果不合理用药主要包括给药剂量不当、给药间隔不当、配伍禁忌、溶媒选择不当、给药次序不当。结论 我院住院静脉输液存在不合理应用情况,药师通过审方干预可以改善不合理医嘱的发生，提高药物治疗的有效性和安全性。
关键词：静脉用药集中调配中心；不合理用药；用药分析
静脉滴注是临床常见的给药方式。根据统计, 我国住院病人静脉输注给药方式的使用比例高达以上70%[1-3]。静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenousadmixture services，PIVAS）主要是根据临床医师开出的用药处方或用药医嘱，经药师审核后在洁净环境下对静脉用药进行一系列配制，属于药品调剂的组成部分[4-6]。我院为不断提高医疗质量，确保安全合理用药，按照国家和国际标准进行设计建设了静脉用药调配中心。中心在运行过程中，严谨认真审核医嘱合理性，发现不合理处方及时与医师沟通解释，经过不懈努力，纠正不合理用药习惯。为提高用药的安全性和有效性，促进临床合理用药，本文对我院2019 年1月至2019 年12月间经PIVAS执行的配液医嘱进行统计分析。
1 资料与方法
通过HIS 系统统计2019年1 月至2019 年12月，我院PIVAS 接收抗用药医嘱医嘱 10865 条，查阅不适宜医嘱登记本，统计出不合理医嘱54 条，不合理率0.49%。根据《处方管理办法》的有关规定，并结合药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《新版药物学》、《药品注射剂使用指南》、《360 种静脉注射药物理化性质配伍禁忌表》等相关要求。采用回顾性分析方法，对静配中心不合理抗肿瘤药物医嘱进行统计分析。
2 结果
药师审核的10865 例配液医嘱中，不合理医嘱共５4 例，占审核总数0.49％。存在的不合理用药情况类型主要表现有７类（见表１）。
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3 讨论
通过对不合理医嘱的分析，其中用法用量不适宜，溶媒不适宜，和配伍禁忌占很大比例。
3.1 药物剂量及浓度不当 药物的剂量和浓度对药物的临床疗效和不良反应密切相关。药物剂量不当：抗肿瘤药物若剂量不足，则不能有效地控制肿瘤细胞生长。若剂量过大，会增加发生不良反应的概率，严重者危及生命。而ＴＰＮ 处方应根据患者自身情况对溶液组分的液体总量、糖脂比、热氮比等制订合理方案。
3.2 溶媒选择不当 配置药物所用溶媒应严格遵循其理化性质。若选择不当，一方面容易发生理化性质改变，影响药品质量和输液稳定性，另一方面输液时间的改变对药物疗效和控制不良反应有一定影响[7-10]。
3.3 药物浓度不适宜 医师下达医嘱时出于控制液体入量考虑，往往会减少溶媒的用量，这样会使药物浓度增大，容易对机体产生刺激作用，且会增加药物的不良反应发生率和严重程度。我院常见的药物浓度过高问题主要是注射用奥扎格雷，药师已与科室医师积极沟通说明，药品说明书是最有权威性与指导性的法定文书，应严格按照要求用药。
3.4 给药频次不适宜 医师下达医嘱时未考虑抗菌药物的PK/PD特点，对于B一内酰胺类等时间依赖性抗菌药物，用药频次达不到要求，随意延长给药间隔，可使药物浓度长期维持在细菌亚致死量，既不能杀灭细菌，也对菌株产生选择性，导致细菌耐药性的产生。
3.5 配伍禁忌 配伍禁忌是指两种或两种以上药物互相混合后，发生了物理或化学反应，出现变色、沉淀、浑浊、产生气体等现象，尤其对于中药注射剂，这方面更加严格，主要是中药注射剂成分复杂，未知物多，且容易受ｐＨ 值等因素影响，而使溶解度下降或产生聚合物出现沉淀，甚至可能与其他成分发生化学反应，产生有害物质或过敏物质，有效成分受破坏或使药效降低等，故医药学界主张中药注射剂应单独使用，不宜联合用药，尤其不得与化学或生物药物注射剂联合。
3.6超药品说明书剂量用药 通常情况下，为患者用药时应严格遵循药品说明书的用法用量。尤其是对于老年人、孕妇、儿童及肝肾功能不全的患者来说，超药品说明书剂量用药会增加其发生不良反应的风险，或增加药物的毒性。因此，在为此类患者用药时应格外谨慎。
4 总结
我院自成立PIVAS以来，药师参与临床医嘱的审核，对发现的不合理医嘱都能及时通过电话方式与医生或护士沟通、探讨和学习，不合理医嘱都得以及时修正，提高了临床用药的安全性和有效性，促进临床合理用药，也体现了药师在临床药学服务中的价值。随着ＰＩＶＡＳ 与更多科室陆续开展合作，配置任务日益繁重，配置的药物种类也日益增多，要最大限度地减少各类差错，保证临床合理用药，我们药师不能懈怠，要不断地学习新知识，加强与临床科室沟通能力，与医生和护士共同学习，共同进步，以适应医疗环境的不断变化。
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