马河玲，朱振宇，王逸飞
北京中医药大学房山医院药剂科 北京 102488
摘 要 目的：了解我院门诊中成药处方不合理使用现状，分析不合理原因，总结点评经验，为基层中药师干预不合理用药提供借鉴，提高患者用药安全。方法：采用回顾性分析方法，2019.03-2019.12十个月间按上年月平均处方数等间隔随机抽取每月453张中成药处方，共4530张。抽取比例1.28%。根据处方点评相关法律法规及指导原则进行点评分析。结果：不合理处方共248张，其中书写不规范73张；适应证不适宜处方46张；给药途径不适宜2张；用法用量不适宜23张；联合用药不适宜50张；重复用药54张。分别占比29.44%，2.82%，18.55%，0.81%，9.27%，20.16%，21.77%。结论：通过处方点评总结我院门诊中成药使用的不合理情况，建立长效干预机制，多方监管，提高我院中成药处方合格率，降低患者用药风险。
关键词：中成药；合理用药；处方点评
随着人民生活水平的提高，人们对健康越来越重视。近年来，中成药以“组方严紧、 疗效确切、不良反应小”等优势，在临床上得到了广泛的应用，并且取得了明显的治疗效果[1]。中成药疗效确切，使用方便，深受广大患者欢迎，但不适当的应用和滥用不仅达不到应有的疗效，甚至会使病情加重[2]。处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程[3]。中药处方点评是中药药学工作的核心，是保证中药临床用药安全、有效、经济的重要保证，更是中药药师工作价值的充分体现[4]。我院开展中成药处方点评，统计并分析不合理处方，根据实际情况制定制定具体措施，以期促进我院中成药临床合理用药，降低中成药不合理用药带来的风险。
1．资料与依据
1.1资料来源：按上年月平均处方数等间隔随机抽取每月453张中成药处方，抽取比例1.28%，2019年3月—2019年12月共抽取中成药处方4530张。进行回顾性点评。
1.2点评依据
依据《中药处方格式及书写规范》，《中成药临床应用指导原则》，《医院处方点评管理规范( 试行) 》，《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告2018版》，《中华人民共和国药典·临床用药须知》，药品说明书，对我院中成药处方进行点评。
2．结果
2.1不合理处方每月分布：
点评我院2019.03-2019.12月，10个月处方共4530张，其中不合理处方248张，具体月分布详见表1。
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2.2不合理处方分析
4530张处方中不合理处方248张，占总处方数5.47%，其中书写不规范73张；用药不适宜包括：适应证不适宜、给药途径不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、重复用药，共计175张。对不合理处方分析得知，书写不规范，重复用药，联合用药不适宜不合理处方比例高于其他不合理处方比例。具体分布详见表2。
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2.2.1书写不规范处方
不规范处方主要为缺诊断缺辨证，其次是医师未签字。中药处方应有中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致[5]。我院不合理处方中缺诊断缺辨证处方一般为非中医医师开具，多出现在外科、骨伤科等外科系统。非中医师未系统学习中医理论，不能准确对中成药进行辨证使用，非中医师在西医理论指导下, 根据说明书望文生义使用中成药，而没有结合疾病证型辨证使用[6]。如开金莲花颗粒只诊断为咳嗽病，无具体辨证分型。医师未签字，属于疏忽大意。
2.2.2适应证不适宜
辨证施治是中医药理论的根本，是中医治病的灵魂。中成药在使用过程中也必须遵循辨证用药原则，其应用是否对证直接影响疗效[7]。如归脾胶囊诊断为：腹痛、便溏、脾胃不和，适应证不适宜。归脾胶囊用于心脾两虚，气血不足所致的症状。牛黄上清丸以黄连解毒汤为基础方加入疏风清热、开窍药，为治疗三热毒壅盛证，不适宜阴虚肠燥型便秘。
2.2.3给药途径不适宜
中成药都有与之相适应的给药途径，使用时应按说明书的给药途径使用，使其发挥最大疗效，错误的给药途径轻则起不到应有的疗效，重则发生医疗事故。皮肤科开的消银胶囊外用，消银胶囊为内服药，皮肤科因外用药比较多，有时疏忽把内服药错开成外用药。
2.2.4用法用量不适宜
用法用量不适宜多发生在儿科用药，外用中成药，在不同情况下用法用量不同的中成药。目前儿童专用中成药数量偏少，《中国药典》中儿童专用中成药仅占5.56%，《国家基本药物目录》中仅 占 4.92%[8]。现有儿童专用中成药不能满足临床需要。但儿童使用非儿童专用中成药应遵循《中成药临床应用指导原则》规定： 3岁以内服1/4成人量，3～5岁的可服1/3成人量，5～10岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可[9]。蒲地蓝消炎口服液不是儿童专用中成药，成人一次10ml。10岁以下儿童需按年龄减量。外用中成药说明书多无具体用量，为发生不良反应的高风险品种，需要严格管控。一般的中药外用贴膏剂（面积≥35cm2）单次用量超过2贴、一日用量超过4贴的用法，均存在较大的不良反应风险[10]。骨通贴膏每日超过4贴，为用量不适宜。
2.2.5联合用药不适宜
联合用药不适宜情况有含相同毒性成分中成药联合，感冒药与补益药联合，药性寒热相反的中成药联合。含毒性成分中成药疗效独特 , 但风险性高 , 只有合理使用时, 才能充分发挥其特殊效用[11]。联合用药应以增强疗效、降低毒性为原则，2 种具有相同毒性成分的药物联合应用，可增加药品不良反应 [12]。大活络胶囊与右归胶囊二者均含乌头类毒性成分，治疗目的不同，为联合用药不适宜。滋补类中成药性质滋腻，易敛邪，感冒期间使用滋补类中药，易致表邪内留，不易发散。六味地黄丸与羚羊清肺丸、清肺消炎丸联用属于感冒药与补益药联合不适宜。安神补脑液为温补性中成药，牛黄上清丸为寒凉性中成药，二者药性相反，联合用药影响药效，不适宜联合。
2.2.6重复用药
中成药的重复使用存在安全性风险，尤其是含同一类毒性饮片的中成药联合应用。如果日用量超过药典规定最大量，风险会增加。目前我国中成药含毒性饮片说明书中没有明确注明最小规格含毒性饮片量，所以点评比较困难。但为了降低风险，两种含同一类毒性饮片的中成药足量联用，且治疗目的相同应点评为重复用药。祛风止痛胶囊含毒性中药草乌，尪痹胶囊含毒性中药附子，二者为相同毒性成分，治疗目的相同，足量联用为重复用药。中成药为复方制剂，药理作用比含单一的化学成分的西药较复杂，近年开发的含单一提取的中药有效成分的中成药越来越多，其联合用药不良反应的研究较少，为了安全起见，对含有单一提取的中药有效成分的中成药应加强点评。银黄颗粒中含金银花提取物，黄芩提取物，属于单一提取的中药有效成分 ，清热解毒口服液也含金银花及黄芩，二者联合应判定为重复用药。
3.结论
3.1造成我院中成药处方不合理原因分析
从我院248张不合理处方分析，问题包括：缺诊断缺辨证、医师未签字；适应证不适宜；给药途径不适宜；用法用量不适宜；联合用药不适宜；重复用药。分析原因为：（1）医师原因：对中成药用药风险意识薄弱；对处方书写格式不清楚，对点评规则不清楚，责任心不强；对中医辨证论治理论不理解；对中成药组成、适应证不清楚；忽略特殊人群用量。尤其是非中医师使用中成药，非中医师不具备“辩证用药”能力。在为病人开具中成药时，轻则出现隐患，重则贻误病情[13]。（2）药师原因：门诊药师发药窗口干预力度小，与药师自身水平不高关系密切；回顾性点评事后缺乏与医生沟通。（3）其他原因：说明书存在或遵医嘱、或在药师指导下用药，或功能主治说明书表达不确切，或用药禁忌、不良反应等尚不明确等问题；医院长效干预惩罚力度小。
3.2针对我院中成药处方问题的改进措施：
针对造成不合理处方存在的原因的改进措施：（1）结合国家医政医管局2019年7月下发文件规定：非中医类别的医师，经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方[14]。加强西医师中成药知识培训，提高西医“辨证论治”能力，结合现代诊疗技术使用中成药非常有必要[15]。作为北京中医药大学附属医院，为提高我院医师水平，满足当地西医学习中医理论的需求，组织的西学中学习班于2019年8月已经开始开班授课。联合医务科、医保办组织全院医师学习《北京中医药大学处方点评细则》。（2）临床药学组已整理完我院中成药处方集，供医师开中成药时参考。组织药师学习，提供事前审核干预能力。对不合理处方沟通到责任人。（3）完善监督管理机制。提高我院中成药处方合格率，降低患者用药风险。
参考文献
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基金项目：国家中医药管理局全国中药特色技术传承人才培训项目（T20194828003）
作者简介：马河玲 1974. 女 北京房山 主管中药师 临床药学方向