黄兴锐，蒋元斌，李雪林，陈小微，方姝晨，杨崇山，徐浩
（苏州市吴江区中医医院（苏州市吴江区第二人民医院），江苏 苏州 215000）
【摘要】目的：探讨关节镜辅助下小切口内固定手术治疗Schatzker III型胫骨平台骨折的可行性及临床疗效。方法：利用关节镜联合小切口内固定手术治疗38例Schatzker III型胫骨平台骨折，术中经皮微创钢板内固定（MIPPO）放置LCP接骨板。术后积极康复训练，及时随访，行膝关节功能评分。结果：38例均获随访13～21个月，平均15.3个月；术后未出现并发症，都获得临床愈合。末次随访膝关节功能Lysholm评分（95.35±4.53）分；较术前（51.72±3.67）分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：关节镜结合MIPPO技术治疗Schatzker III型胫骨平台骨折拥有良好关节腔视野，有利解剖复位骨折、及时发现合并伤，合理治疗半月板、软骨、韧带等重要结构损伤，具有创伤小，恢复快、疗效好等优点，值得借鉴推广。
【关键词】关节镜；胫骨平台骨折；骨移植；内固定术；微创
胫骨平台骨折受伤机制是膝受到内外翻及轴向应力，累及关节面，伴塌陷和移位，合并半月板、交叉韧带和侧副韧带损伤。随技术水平发展，关节镜监视下治疗胫骨平台骨折越来越受到重视［1］。本院自2014.03-2018.02用关节镜辅助微创手术治疗SchatzkerⅠII型胫骨平台骨折38例，获得较好疗效，现报道如下：
1 临床资料
本组38例患者，男24例，女14例；年龄21～73岁，平均 43.6岁；受伤至手术时间3～7d。术前行X线、CT、MRI检查，平台塌陷程度8～19mm，平均12.5mm。受伤原因：车祸伤18例，其他伤20例。其中半月板损伤12例，外侧副韧带断裂伴腓骨小头骨折2例，前交叉韧带挫伤4例，后交叉韧带损伤2 例。患者均为单膝闭合损伤。
2 治疗方法
入院后抬高患肢、局部冰敷，指导康复锻炼等消肿处理，当皮肤出现皱纹后行手术。全麻或联合麻醉、仰卧位，使用止血带。采用关节镜前内、前外侧入路联合MIPPO小切口。
骨折处理：镜下清除关节腔积血，探查交叉韧带及半月板损伤、骨折移位及关节面塌陷状况。在胫骨结节内下方2.5cm处建立直径为1.5cm的骨窗，用金属顶棒对下凹的骨块复位，可用克氏针经前交叉导向器先钻入骨折塌陷下方以确定推顶打压方向。复位满意后在切口内平行于关节面下方约1 cm处置入一枚克氏针临时固定。检查骨折块固定稳定、关节软骨面光滑平整后，在外侧采用经皮微创钢板内固定技术（MIPPO）置入LCP钢板固定。如骨折块下方的骨缺损较大，予自体髂骨植骨。术后冲洗关节腔，清除碎屑及血凝块，避免日后影响膝关节功能。
术后处理：术后伤肢弹力绷带加压包扎，抬高患肢，局部冰敷。患者麻醉清醒后踝泵练习，下肢等长收缩以及主被动直腿抬离床面等训练，早活动、晚负重功能锻炼原则。尽早功能训练预防血栓形成、消除肢体肿胀、预防肌肉萎缩。复查X线根据骨折愈合情况，术后3月可拄拐逐渐部分负重锻炼。
统计学方法：数据采用SPSS 19.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差表示并采用独立样本t检验，以P <0.05 为差异有统计学意义。
3 结果
38例均获随访13～21个月，平均15.3个月；术后未出现并发症，都获得临床愈合。术后第一天多数患者膝关节屈曲超过90°，早期拥有良好关节活动度。
末次随访膝关节功能Lysholm［2］评分（95.35±4.53）分；较术前（51.72±3.67）分明显提高，差异有统计学意义（t =2.237，P =0.003）。
4 讨论
4.1微创理念
MIPPO技术为微创经皮钢板内固定术，尽量不暴露骨折端，最大限度保护骨折端及周围血运，为骨折愈合、软组织修复构建良好内环境。有限切开联合间接复位治疗胫骨平台骨折遵循内固定原则［3］。切开复位采用解剖锁定钢板有效固定塌陷关节面，而关节镜技术适合骨折类型简单病例。关节镜监视下治疗SchatzkerⅠII胫骨平台骨折，创伤小，出血少、复位率高及术后关节功能好等优点［4］。
4.2关节镜优点
关节镜联合MIPPO技术治疗Schatzker III型胫骨平台骨折与传统开放手术相比，优势如下：（a）关节镜辅助手术不切开关节腔，术后关节僵直概率下降。（b）反复冲洗关节腔，清除游离碎骨屑、凝血块，减少术后粘连及骨关节炎。（c）关节镜全面认识关节面塌陷、移位情况，直视下复位软骨。（d）及时了解关节内其他损伤，并对应治疗，防止漏诊、误诊。（e）切口小，瘢痕少，外观美。（f）早期功能训练，并发症少，缩短住院时间。
4.3胫骨平台骨折关节镜手术适应证的选择
塌陷超过5mm的胫骨平台骨折，须手术治疗，随手术技巧不断提高，疗效越来越好［5］。传统手术切开复位内固定术，不免打开关节囊，切口长，软组织破坏大，膝关节疼痛、僵硬，甚至切口不愈、钢板外露时有发生。关节镜能发挥 “辅助”作用，缩短切口、减少创伤、扩大视野，同时可处理韧带及半月板损伤。但关节镜手术并非适用于所有类型骨折。通常SchatzkerⅢ型以及部分I、II型骨折，可行镜下骨折复位，优势明显；而较复杂的SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折，很难小切口操作。 有学者［6］认为长时间的镜下操作，灌注盐水顺骨折裂隙外渗可
致小腿筋膜间综合征。
4.4半月板、韧带损伤的处理
半月板损伤治疗分3种情况：（a）无需处理：小于1 cm的全层外围撕裂及不全纵行撕裂；（b）需修补或固定：损伤发生在红-红区或红-白区；（c）需切除，无血供白-白区损伤。在本组研究中，5例行修整术，7例行修补术。
MRI易发现侧副韧带损伤，但交叉韧带损伤，因大量积血信号影响，不易明确诊断。关节镜检查无疑是诊断交叉韧带损伤金标准。研究发现急性期行韧带重建，纤维化严重致术后功能受限，建议受伤三周后手术治疗。
综上所述，关节镜结合MIPPO技术治疗SchatzkerIII型胫骨平台骨折具有创伤小、并发症少、功能恢复快等优点，但要把握适应证，以免手术时间太长，过多破坏血运，甚至造成骨筋膜室综合征。
参考文献
［1］李建文，叶峰，毕大卫，等．关节镜结合MIPPO技术治疗Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折［J］．中国骨伤，2018，31（2）：186－188．
［2］Lysholm J，Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery，results with special emphasis on use of a scoring scale [J]. Am J Sports Med，1982，10(3)：150-154.
［3］王洁颖，任龙喜．关节镜辅助下微创治疗低能量胫骨平台骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2011，26（4）：372－373．
［4］赵森，卫小春．关节镜下微创治疗与切开复位内固定治疗胫骨平台骨折疗效的Meta分析［J］．中国骨与关节杂志，2014，3（5）：385－389．
［5］Hung SS，Chao EK，Chan YS，et al. Arthroscopically assisted osteosynthesis for tibial plateau fractures [J]. J Trauma，2003，54 (2)：356-363.
［6］Lubowitz JH，Elson WS，Guttmann D. Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J]. Arthroscopy，2004，20(10)：1063-1070.