孙长燕
云南省玉溪市红塔区李棋卫生院 云南 玉溪 653100
【摘要】胃脘痛是临床常见的胃肠疾病，病因复杂，寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱等因素均可致病，严重危及患者的身心健康。如何采用个体化、针对性的干预措施改善疾病症状，强化临床疗效是目前临床研究的关注重点。抗生素、胃酸抑制剂以及胃肠道黏膜保护剂等均是西医常用的胃脘痛治疗方式，但具有较高的复发率。近年来随着医疗研究成果不断增多，特别是中医学提出了许多胃脘痛诊治的学术观点与接诊经验，为胃脘痛的临床治疗提供了丰富的参考依据。本研究通过文献查阅的方式，探讨了半夏泻心汤治疗胃脘痛的应用效果。
【关键词】半夏泻心汤；胃脘痛；临床疗效
近几年，随着幽门螺杆菌的感染风险逐步升高，抗生素的耐药问题日趋严重，使得胃脘痛难以取得良好的临床疗效。现代医学的慢性胃炎、胃溃疡病属于中医学概念中的“胃脘痛”范畴，患病率高、易多次发作、病程较长、病情复杂且缠绵难愈，多见寒热症状[1]。“不荣则痛”与“不通则痛”是胃脘痛的基础病机，其主症表现为胃脘近心窝处产生疼痛感。在中医学理论中提出，胃脘痛病因多为外来邪气侵犯于胃，嗜食生冷、劳逸所伤、饮食不节、劳倦久病、情志不畅均是诱发胃脘痛的危险因素，可导致胃气失和、气机不畅，升降异常,可促使恶心嗳气、胃脘胀满疼痛、食欲不振等不良症状的发生[2]。半夏泻心汤目前多用于消化性溃疡、幽门螺杆菌相关性胃炎、慢性胃炎等疾病治疗中，现今已有不少循证医学证据证实半夏泻心汤可发挥确切疗效。
1.胃脘痛的病因病机
在中医学理论中，脾是太阴湿土之脏，恶湿喜燥，得阳气之温煦方可使运化功能健旺。“胃者，五脏六腑之海也”，胃部供给是人体营养的主要来源，以降为顺，以通为用[3]。脾和胃相为表里，可称为“后天之本”。胃主受纳腐熟水谷，外感寒邪，内客于胃，饮食不节，过饥过饱，气郁伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，中焦虚寒，脾胃虚弱，皆能引起胃受纳腐熟之功能失常，胃失和降，而发生胃脘痛。慢性胃炎在中医学领域中属于“胃脘痛”范畴，胃部作为胃炎的主要病灶，其与脾肝具有一定的关联性，促使急慢性胃炎机制呈现为中焦气机异常，引发脾胃功能升降失常等。肝与脾、胃是木土乘克的关系，情志失常，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而痛。有文献报道提出，慢性胃炎病因与饮食不节所诱发的脾胃损伤、运化失调、气机异常、思虑伤肝、纳降受碍等方面有关。同时慢性胃炎的发病机制是一个兼具积累性、复杂性和多阶段性的进程，浊毒是该病的主病机，是促使慢性胃炎复发的重要因素[4]。
2.半夏泻心汤的临床应用
半夏泻心汤原方出自张仲景所著《伤寒论》，半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、甘草、大枣，涵盖7味药，主治胃气上逆、寒热中阻、心下痞满、呕吐、肠鸣下利等症，有和胃降逆、消痞散结、寒热平调之功。有文献报道在半夏泻心汤原方基础上，依据当地的地理条件、气候特征、饮食结构与人群体质化裁为经验方，可有效治疗多种慢性消化系统疾病。膏方可起到滋补健身、治病防病、抗衰延年的效果，但其内含滋腻补药，如果盲目进补，必将促使脾胃功能受损，以半夏泻心汤化裁，不仅可激发健脾和胃、升降气机的效用，同时半夏泻心汤作为辛开苦降法的代表方，有助于保障整个膏方滋而不腻，兼具补泻，实现动静结合的目的[5-6]。方中的法半夏长于燥湿,且温性低，可降逆止呕、消痞散结；黄连、黄芩有助于泄热开痞；鸡内金可健胃消积;紫苏梗理气止痛；白花蛇舌草可发挥消痛散结、清热解毒功效；柿蒂可促进清热润肺、降逆止呃；海螵蛸具有收敛止血、制酸止痛之功；合欢皮则可发挥有解郁、宁心、和血、消痈肿之功；醋延胡索辛散温通，可活血行气止痛；饴糖可补脾益气、缓急止痛、润肺止咳；黑枣、熟党参可甘温益气，改善脾虚；首乌藤可安神养心；乌药行气止痛，温肾散寒[7]；三七可发挥良好的活血化瘀、消肿定痛功效；丹参可发挥清心除烦、活血祛瘀、凉血消痈、通经止痛疗效；桂枝则有益于温经通阳；白芍可起温阳祛湿、补体虚、健脾胃等功效；黄芪能够补气固表；浮小麦可除虚热，止汗；生地黄可清热凉血；麦冬有生津解渴、润肺止咳之效；北沙参可益胃生津、养阴清肺，可用于肺热燥咳、劳嗽痰血、热病津伤口渴；干石斛能够滋养胃阴、生津液；龟甲胶可促进滋阴养血；阿胶具有补血，滋阴，润肺的效果[8]。整个组方苦降辛开、补泻兼备、寒热互用，共起和胃降逆、消痞散结、补气和中、活血化疲、理气祛痛、阴阳调节的功效。有学者认为，紊乱的机体内环境是引发胃肠功能异常的主要病机，半夏泻心汤通过扶正祛邪、平调寒热的作用对胃肠内环境进行调节和改善，促进其修复相对的动态平衡，并且可通过阻滞幽门螺旋菌活性功能，以发挥祛邪效用，是一种胃病攻补兼治的良方。
季宏与,苟鑫宇[9]等学者在试验中构建了HPLC法评估半夏泻心汤中四种成分的含量，并对比2种煎煮方式所获取的成分含量，研究发现《伤寒论》中的半夏泻心汤传统煎煮方式，也就是传统去滓再煎法具有良好的有效性，与直接合煎法相较，其甘草苷、盐酸小檗碱、甘草酸铵与黄芩苷的含量保留更为良好，其原煎煮方式有助于保障临床疗效，可为现代中医临床运用提供有效参考。同时在试验结果中发现，不同成分含量随着饮片煎煮时间进展可发生显著变化，甘草苷、盐酸小檗碱、甘草酸铵与黄芩苷在直接合煎法中的含量显著低于传统去滓再煎法(P<0.01)，提示了饮片煎煮时间愈长，则难以保存有效成分。通过直接合煎法配伍黄芩和黄连，随着煎煮时间增长，黄连内的原小檗碱型生物碱属于碱性化合物，和黄芩中的酸性化合物进行结合，例如多酚类化合物黄芩苷等，形成黄色絮状沉淀，促使盐酸小檗碱与黄芩苷水平下降；在应用直接合煎法时，甘草酸铵与甘草苷水平比传统去滓再煎法更低，分析原因可能和直接合煎制备法的饮片煎煮时长较高相关，而长时间对甘草酸铵和甘草苷进行加热，则将导致化学结构缺乏稳定性[10-11]。
此外，与传统去滓再煎法相比，直接合煎法的浸出物含量以及出膏概率均显著较高，但因浸出物与出膏率只能作为后续剂型规格的影响指标，无法完全代表有效成分的提取情况，因此不可将其视作决定性依据。
3.半夏泻心汤的临床效果
在一项临床随机试验中，应用半夏泻心汤加减联合针灸治疗胃脘痛，取得了良好疗效，研究认为胃属于五脏六腑之大源，主受纳腐熟水谷，可感受寒邪，脾虚、肝阳上亢等均可引起其功能异常[12]。慢性胃病多见脾胃不和，半夏泻心汤作为基础方在本病治疗中是法与证符，而慢性胃病的临床症状具有不同偏重，结合具体表现，辨证加减半夏泻心汤有利于方与证合，继而实现治疗目标。张雪梅,郭燕洁[13]等学者选取了56例胃脘痛患者作为观察样本，探讨半夏泻心汤加减疗效，半夏泻心汤基础成分包括：党参30克，姜半夏12克，大枣9克，黄连lO克，炙甘草6克、干姜12克，黄芩12克。在用药过程中，依据患者寒热症状情况，适当调节黄芩、黄连与干姜的含量并进行取舍。对于疼痛严重者加行川楝子、延胡索与白芍；对于久痛夹瘀且合并刺激疼痛者，予以丹参和五灵脂；对于胃阴不足者则加行沙参、麦冬、石斛；便血者增加地榆炭和白及；胃脘胀痛累及至肋且并发嗳气者予以柴胡、香附、佛手；胃脘冷痛同时排便稀溏者予以砂仁和白术；反酸者增加乌贼骨、锻瓦楞子；体质壮实并发排便干结与胃脘灼痛者予以枳实和大黄；夹食滞者添加枳实、厚朴、焦山楂、健曲、麦芽；胃寒者，则将黄芩去掉加陈皮、吴茱萸和丁香。后取以上药物置入200毫升水中，浸泡20min，煮沸后，再通过文火煎煮，时间为20min，将150毫升汁液取出，二次煎煮后加水再煎煮150毫升，将两次混合，每日早中晚服用，用药剂量为每次100毫升，每次使用1剂。研究结果发现，半夏泻心汤加减治疗组的总有效率为92.9%，明显高于常规西药治疗组的85.7%（P＜0.05）。有研究学者提出，从固有免疫调节角度对半夏泻心汤的作用进行分析，发现该方有助于促进巨噬细胞活性调节，阻滞促炎因子ILs形成，继而修复胃黏膜炎性损伤。金燕,陈瑞芳[14]学者在研究中给予半夏泻心汤膏方+奥美拉唑肠溶胶囊治疗，其中半夏泻心汤膏方成分包括，熟党参30克，法半夏20克，生地黄35克，黄芪25克，黄芩25克，乌药35克，白花蛇舌草50克,醋延胡索25克,合欢皮35克，首乌藤70克，麦冬30克，丹参25 克,桂枝20克，三七10克，海螵蛸35克，白芍40克，阿胶25克，浮小麦35克,北沙参25克，黑枣25克，鸡内金10 克，柿蒂25克，黄连15克，龟甲胶20克，紫苏梗25克，石斛25克，饴糖180克。经一系列流程（材料配备、浸泡、煎煮、取约200毫升、静置过滤、浓缩、收膏、装置、凉膏、成膏），每次取1匙(约5克)，每天早晚空腹使用，以温开水冲服。同时给予20毫克奥美拉唑肠溶胶囊，每天2次口服[15]。结果显示，常规西药治疗组的幽门螺杆菌转阴率为58.97%，治疗总有效率为81.40%，而半夏泻心汤膏方+奥美拉唑肠溶胶囊组的幽门螺杆菌转阴率达到82.50%，总有效率达到97.67%，两组对比(P＜0.05)；此外半夏泻心汤膏方+奥美拉唑肠溶胶囊组患者的恶心呕吐、反酸、胃脘疼痛、食后腹胀、胃脘痞满、嗳气、呃逆、食欲减退、烧心或灼热感、反胃评分均低于常规西药治疗组(P＜0.05)，同时其疼痛缓解时间也更为良好(P＜0.05)。
4.结论
综上所述，近年来，有不少中西医文献对胃脘痛治疗开展了大量研究，中西医治疗均有不同的优势与弊端。西医治疗虽然疗效显著，但仍存在局限性，易加剧患者的耐药性，并增加不良反应发生率。中医基于辨证施治原则，可通过灵活多变的诊疗手段，发挥内病外治的优势，以期控制不良反应风险，提高患者治疗依从性。半夏泻心汤是调理脾胃的经典方剂，可遵循胃脘痛中医病因病机予以辨证论治，提高临床治疗效果。但目前半夏泻心汤在胃脘痛中的应用尚缺乏科学系统的科研设计以及高质量客观依据，部分对照数据未体现可比价值，难以精确评估具体疗效。因此，必须在充分认识胃脘痛的发病机制上，统一半夏泻心汤疗效评价标准，提高临床研究的可靠性。
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