李文康 解伟东 王少伟 金立波 罗广超
黑河市第一人民医院 黑龙江 黑河市 164300
摘要：目的：观察闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法：2018年11月至2019年12月，采用闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗52例老年股骨转子间骨折患者，术后随访临床疗效根据髋关节Harris评分标准进行评定。结果：本组52例患者均进行了6～18月的随访，所有骨折均达骨性愈合，愈合时间7～11周，无骨折不愈合、髓内钉断裂、感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。其中优33例，良15例，可4例。结论：PFNA 是与股骨近端解剖较匹配的髓内系统，闭合复位微创置入PFNA内固定是治疗各种类型老年性股骨转子间骨折的理想方法之一。
关键词：股骨转子间骨折；PFNA；内固定
股骨转子间骨折是老年人常见病之一，非手术治疗需长期卧床易发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症，治疗难度较大且死亡率较高[1]。手术治疗方法包括切开复位DHS、DCS内固定和闭合复位PFNA内固定及人工髋关节置换术等。2018年11月至2019年12月，采用闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗52例老年股骨转子间骨折，临床治疗效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组患者52例：其中男24例，女28例；年龄63～89岁。摔伤34例，交通事故伤18例，均为闭合性骨折。骨折按AO/OTA分类：A1 30例，A2 16例，A3 6例。合并有冠心病18例，高血压病24例，脑梗塞后遗症11例，脑出血后遗症7例，糖尿病18例。入院时间为受伤后1～28h，手术时间为入院后1～7d。
1.2手术方法
患者仰卧于骨科手术牵引床上，全身麻醉或硬腰联合麻醉，C臂机透视获得满意的闭合复位后，从大转子近侧1cm向头侧做一长3～5cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，于大转子最高点前中1/3处用专用工作套筒将球型导针插入股骨髓腔，C臂机透视导针位于股骨髓腔，沿导针用专用钻扩大股骨转子部进钉孔后将带导向杆的主钉顺导针插入，深度及方向调整后拔出球型导针，沿股骨颈中轴方向钻入一枚导针，C臂机透视导针位置良好后顺导针钻孔测深后击入合适长度螺旋刀片至股骨头软骨下5～10mm，经体外定位器置入远端两枚锁定螺钉，置入主钉螺帽，冲洗后放置引流管，逐层缝合手术切口。
1.3术后治疗
术前1h及术后24h内应用广谱抗生素预防感染，术后12h开始应用低分子肝素钙抗凝，以及活血化瘀、滋补肝肾等中药辨证论治，结合足底静脉泵以预防下肢深静脉血栓形成，术后适当镇痛并及时复查血常规、肝肾功能以便了解病情变化，积极治疗内科并存疾患并尽早给予患者进行小腿及足趾被动活动，待麻醉恢复后尽早进行股四头肌等长舒缩功能锻炼和踝关节、足趾关节主动屈伸活动，术后1d坐起，术后3d开始利用CPM机进行患肢功能锻炼和开始坐床边作患侧膝、踝关节及足趾关节主动屈伸功能锻炼，1周后根据患者身体恢复情况和骨折的稳定性开始拄双拐下地患肢部分或完全负重行走，术后3d内、术后每3～4周复查一次DR片以了解骨折对位愈合情况，根据骨折愈合情况及时指导患者进行积极的康复锻炼。
2结果
本组52例患者均进行了6～18个月的随访，所有骨折均达骨性愈合，愈合时间7～11周，无髓内钉断裂、感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。1例重度骨质疏松性不稳定性股骨转子间骨折，术中轻度髋内翻位置入PFNA，4周时复查发现螺旋刀片切割但未切出股骨头，给予延缓下床活动，12周时再拍片复查骨折愈合，根据髋关节Harris评分标准：其中优33例，良15例，可4例。
3讨论
老年股骨转子间骨折多合并内科疾病，非手术治疗并发症较多且致残率和病死率较高。除患者心、肺、脑、肾等重要器官有明显手术禁忌症且伤前生活不能自理外，均应将手术作为首选的方法，因此几乎所有移位老年股骨转子间骨折患者都应考虑手术治疗[2]。手术治疗的目的是通过内固定稳定骨折，尽早开始康复锻炼，尽快恢复功能活动，减少长期卧床引起的致命并发症。最佳固定取决于骨折的稳定性，原则上是选择一种固定牢靠、手术时间短、创伤出血少、全身影响小、恢复快的方法。对患者的骨科及全身状况的评估是必不可少的，对所有患者都应该快速完成内科处理，而且一旦认为患者适合手术，就应当尽早进行，如果手术推迟到入院后48～72h则死亡率会升高。PFNA具有闭合复位微创置入不暴露骨折端对骨折端干扰小、局部组织损伤轻、出血少、操作时间短、固定可靠、骨折愈合时间短、术后恢复快、并发症少等优点，其结构坚强、合理、更符合人体生物力学，允许患肢早期活动和负重，有利于骨折愈合和康复。老年股骨转子间骨折的治疗，首先是患者入院后尽快完善相关检查，多学科相互协作，积极处理内科合并症，尽早进行麻醉和手术风险评估，详细了解股骨转子间骨折类型和移位情况以便术中牵引复位和内固定，测量股骨髓腔直径以便选择合适粗细和长短的PFNA主钉，尽早行骨折复位内固定和康复锻炼，手术时间偏晚是影响老年股骨转子间骨折PFNA内固定术后疗效的危险因素[3]。术后常规镇痛并于12h后开始应用低分子肝素钙抗凝、以及活血化瘀、滋补肝肾等中药辨证论治、结合足底静脉泵并尽早在无痛下进行患肢主动、被动康复锻炼以预防下肢深静脉血栓形成，有研究表明加味补中益气汤能有效降低高龄股骨转子间骨折围手术期炎症反应有利于康复和减少并发症。术后动态监测血常规、肝肾功能等以便及时发现隐性失血和低蛋白血症的发生。总之，PFNA是与股骨近端解剖较匹配的髓内系统，闭合复位微创置入PFNA内固定是治疗各种类型老年性股骨转子间骨折的理想方法之一。
参考文献：
[1]王春生,石清坡,桑继亮,等.闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折45例[J].中国中医骨伤科杂志,2016,24(9):54-56.
[2]姜汉斌,张建伟,龙伟.闭合复位股骨近端用PFNA治疗老年性股骨转子间骨折的疗效观察[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(30):5953-5954.
[3]崔勇,王鹏,陈会超,等.股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的应用体会[J].中国矫形外科杂志,2017,25(10):946-949.