钱静
武汉亚心总医院 湖北省武汉市 430000
摘要 目的研究分析我院1例患者患有肺炎型肺栓塞的治疗情况。方法：对该患者给予相应的药物治疗，分别给予患者二羟丙茶碱、头孢米诺钠以及低分子肝素钙抗凝、下肢静脉滤器置入术来缓解患者出现一系列的不适问题。结果：通过入院后的紧急治疗等手段措施，患者的症状得到明显的好转。结论：针对肺炎型肺栓塞疾病的治疗，要提前做好预防性的措施，确保患者的救治及时有效。
关键词：肺炎型；肺栓塞；治疗
中图分类号:TH569文献标识码:A
引言
静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的发病机制绝大部分可由Virchow三要素解释：静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态。人们已经认识到，除了已知的暂时性或可逆性危险因素（如制动、手术、创伤、妊娠或产褥期等）外，急性感染也是患者住院期间发生VTE的常见触发因素。所有类型的急性感染都可能导致VTE，因为感染会增加血液的凝固性并引起静脉血流淤滞。近期研究报道，呼吸道感染与VTE有很强的关联性，呼吸道感染后发生VTE的风险增加2~3倍。肺炎和肺栓塞有相同的危险因素，如恶性肿瘤、制动和慢性心肺疾病等，且有类似的临床表现，如均可出现发热和胸膜炎性胸痛，但肺炎和肺栓塞各自的主要症状不同。目前的证据表明，肺栓塞合并肺炎的患病率很低，我国针对这类患者的临床研究较少。
本研究通过对我科收治的1例肺栓塞合并肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，详细内容如下可知。
1、病理资料
患者男，66岁，主因间断咳嗽、咳痰、发热1个月，胸闷憋气5d于2020年4月26日收住院。患者于入院前1个月无诱因发热，最高体温38．5℃，伴咳嗽、咯少许白痰，静脉输注抗菌药2周无缓解，出现活动后胸闷憋气而住院。既往体健。入院查体:T37．0℃，P92次/min，Ｒ19次/minBP140/90mmHg，精神可，呼吸平稳，口唇不绀，颈静脉无充盈怒张，右肺中部可闻及少许湿啰音，心腹(－)，双下肢不肿。血常规:WBC14．96×109/L↑，N75．1%↑，余正常；入院诊断:社区获得性肺炎。
入院后查血气分析:pH7．49↑，PO260．3mmHg↓，PCO236．7mmHg，SO292．1%，乳酸1．9mmol/L↑(0．5～1．6)；肝肾功能、心肌酶、血脂、血糖、CＲP、肿瘤标志物、血沉、PCT正常。痰培养3次、支原体和衣原体抗体、G试验、GM试验阴性，胸部CT(4月27日):右肺下叶炎症(见图1)患者入院后予二羟丙茶碱、头孢米诺钠控制感染，咳嗽有所缓解。
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图1胸部CT右肺下叶近胸膜斑片影
于2020年4月29日18:50患者下床活动后突感憋气，大汗，测血110/80mmHg，心电图示窦性心动过速，SⅠQⅢ，V1由ＲS变为QＲ。予喘定、氢化可的松静脉点滴，消心痛含服。查血气pH7．47，PO268mmHg↓PCO228mmHg↓，SO294%，乳酸2．3mmol/L↑；彩超:右房左右径43mm↑，右室前后径22mm↑，PAP70mmHg↑，EF56%，三尖瓣返流Ⅱ°；左室壁节段性运动异常；左室舒张功能减低、主动脉硬化；右侧腘静脉及腓肠肌静脉血栓。
CTNT208．4ng/L↑，LDH330.75U/L↑，AST、CK、CK-MB正常；D-二聚体28．55mg/L↑，肺动脉CTA示肺栓塞(见图2)给予低分子肝素钙抗凝、下肢静脉滤器置入术；纤溶酶100IUqd、血栓通20d症状缓解。复查CTPA发现:右侧下叶肺动脉栓塞截断见图2，先前CT也有相同表现，证实右肺下叶实变影应该是肺栓塞导致，活动后下肢栓子继续脱落致更多、更大的肺动脉栓塞导致病情加重。5月21日查心脏超声正常，右下肢腓肠肌静脉血栓形成伴机化再通，血气正常，患者无不适出院，出院诊断:(1)急性肺栓塞；(2)冠心病；(3)双下肢深静脉血栓形成。口服华法林和单硝酸异山梨酯随访至今患者无不适。
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图2肺动脉CTA
左右肺动脉和次级分支多发血栓形成；肺窗显示右侧下叶肺动脉截断，未显示正常血管树由近及远逐渐变细现象，部分区域未见血管征象，有细小分支连接远端实变，与图1相同
2、结论
急性肺栓塞可引起肺梗死、盘状肺不张及少量胸腔积液，胸片表现与肺炎相似，伴发肺部感染时易漏诊。炎症通过补体激活、内毒素及与血栓形成相关的炎性细胞因子，诱导组织因子激活凝血级联中的组织因子途径，从而导致血栓形成。一项基于人群的回顾性队列研究表明，深静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在肺炎后的前4周最高，并且在急性感染后13周~2年仍略微升高。
作为临床两种常见病，肺栓塞和肺炎均可以有咳嗽、咯痰、痰中带血、胸痛、发热、喘息，虽然只是程度上的差异，但是有时临床上鉴别困难，尤其是患者没有肿瘤、骨折、手术、卧床、应用特殊药物(如避孕药)、下肢水肿等情况，一般不会考虑到肺栓塞可能，正如本例患者，直到后来症状加重、D-二聚体明显升高才想到此病。
两种疾病的预后差异较大，PE的死亡率高，未经治疗的PE患者死亡率高达30%，而治疗后的死亡率可降至2%～8%，所以，对两种疾病的早期确诊有重要意义。尤其是对肺炎型肺栓塞的鉴别更为重要。所谓的“肺炎型”肺栓塞即具备肺炎的临床诊断标准，但经CTPA确诊为肺栓塞的患者。部分肺栓塞误诊为肺炎原因是:出现咳嗽、咳痰、发热、喘息，肺部可闻及湿性啰音；白细胞升高；无下肢水肿和相关的危险因素；胸片和肺部CT平扫只显示肺内实变影，缺乏典型的肺栓塞的影像学征象，无肺动脉高压征及右心扩大征，心电图亦未见明显异常。肺栓塞患者出现发热的机理可能为肺梗死后坏死物质吸收，引起的吸收热。相关学者的研究显示80例肺栓塞患者中17例发热原因不明，考虑肺栓塞本身导致的发热。因此出现下列情况要注意肺栓塞:(1)抗菌药物治疗效果欠佳的肺炎；(2)不能用肺炎解释的低氧血症；(3)有意义的影像学间接征象:区域性肺纹理减少，血管影中断、稀少、变细等。另外，下肢不肿不能排除没有血栓，病情变化时及时查D-二聚体、血气分析、心脏彩超和CTPA等尽快确诊。
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