钱雅珍
杭州市拱墅区小河湖墅街道社区卫生服务中心 浙江 杭州 310011
摘要：目的：探索临床药师主导、基于远程的慢病药学服务实践模式，并对老年高血压患者接受药学服务的效果进行评价。方法：采用前瞻性、随机对照试验设计，纳入符合研究标准的老年高血压出院患者，随机分成两组：干预组和对照组。出院后两组患者分别接受临床药师不同周期及监护级别的随访。干预组前 3 个月每 2 周随访 1 次，后 3 个月每 4 周随访 1 次，由临床药师进行远程用药指导和药学服务；对照组每 3 个月随访 1 次，进行一般慢病管理建议。两组随访时间均为 6 个月。随访方式包括远程药学服务平台、电话及微信，具体选择方式根据患者需求决定。结果：干预组血压达标率显著高于对照组；药物了解程度评分干预组优于对照组；用药依从性评分干预组优于对照组；不良反应的错误处置率显著低于对照组；体质指数（BMI）改善干预组优于对照组。结论：临床药师主导的远程慢病药学服务可有效改善老年高血压患者血压达标率、对药物的了解程度、用药依从性、不良反应的错误处置率及 BMI。
关键词：老年高血压；远程慢病；实践
中图分类号: 文献标识码：A
0引言
随着全球人口老龄化加剧和生活方式变化等因素的影响，慢性非传染性疾病发病率呈上升趋势。目前，我国慢病患者总数约 2.6 亿，因慢病死亡者占全因死亡的 79.4%。其中高血压是我国最常见慢病之一，《中国心血管病报告2018》显示，我国 65 岁及以上人群的高血压患病率超过 50%，而老年高血压控制率仅为 18.2%。
1 对象与方法
1.1 研究人群
拟纳入 2016 年 3 月—2018 年 2 月本院心内科经治的老年高血压出院患者作为研究对象。纳入标准：（1）依据《中国高血压防治指南 2010》诊断标准，确诊为高血压；（2）年龄60~85 岁；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）无法通过电话保持稳定联系者；（2）难以沟通的患。
1.2 方法
1.2.1 分组
所有患者住院期间由临床药师对其进行药学服务，出院时根据研究纳排标准遴选患者入组，共纳入 109 例出院患者。依据分配隐秘原则，由统计学人员（不参与研究）采用随机数字表法将 109 例患者随机分成两组：干预组和对照组，其中干预组 53 例，对照组 56 例。
1.2.2 干预方法
患者住院期间，临床药师对所有患者均进行同质化的药学服务。出院后患者在接受常规医疗服务的同时，临床药师通过电话、远程药学服务平台、微信对患者进行随访。患者在患者端可通过远程药学服务平台语音智能录入血压等数据并可对药师进行咨询。药师通过药师端实时接受血压预警值以保证对患者血压及时处理并给与用药建议。干预组前 3 个月每 2 周随访 1 次，后 3 个月每 4 周随访 1 次，随访中对患者进行远程用药指导和药学服务；对照组在第 3、6个月时各随访 1 次，随访中进行一般慢病管理建议。两组患者均在出院第 3、6 个月时，到医院进行评估并采集研究相关指标：血压、血压达标情况、用药安全性指标、生活方式。
1.2.3 评价指标
对老年高血压患者进行基本信息采集，记录两组患者入院时、出院时、出院 3 个月和出院 6 个月的血压达标情况、生活方式（吸烟量、饮酒量、体力活动量、BMI）、患者对药物了解程度评分以及用药依从性评分。血压达标标准按照《中国高血压防治指南 2010》降压目标：一般高血压患者，应将血压降至 140/90 mmHg 以下；65 岁及以上患者的收缩压应控制在 150 mmHg 以下；伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者一般可以将血压降至 130/80 mmHg 以下；脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90 mmHg。根据患者的年龄、合并疾病制定个体化的血压目标值。体力活动改善评价标准为：以周为单位体力活动增加 20 min 为体力活动改善。
2 结果
2.1 远程药学服务效果评价
2.2.1 血压达标情况
经过临床药师的远程药学服务，出院 3 个月时干预组患者血压达标率达到 93.18%，比对照组高22.45%。出院 6 个月时两组患者血压达标率差距增加，干预组达到97.30%，比对照组高 33.41%。对照组患者血压达标率比入院时低5%。
2.2.2 对药物的了解程度
出院时两组患者对药物的了解程度组间无统计学差异。出院 3 个月及 6 个月时，干预组患者对药物的了解程度保持在完全了解与一般了解之间，对照组患者对药物的了解程度仅为一般了解到不了解之间。组间均具有统计学差异。
2.2.3 用药依从性评价
入院时两组患者用药依从性组间无统计学差异。出院 3 个月及 6 个月时，干预组患者用药依从性保持在中依从性到高依从性。对照组患者用药依从性均恢复到入院时的低依从性至中依从性之间。组间均具有统计学差异。
2.2.4 用药安全性指标
研究期间持续对干预组患者进行随访，药师及时发现患者不良反应进行处理，出院 6个月时干预组患者不良反应发生率达到 45.83%。而对照组仅接受 2 次随访，故采集到的相对严重的不良反应为 26.67%。对发生的药物不良反应事件进行分析的结果表明，导致停药的较严重不良反应发生率干预组 12.80%，低于对照组 9.42%。由于对照组在随访时许多患者已经自行处置了药物不良反应，其不良反应的错误处置率高达 61.53%，而干预组未发生。
2.2.5 生活方式改善
出院 3、6 个月时，患者吸烟改善干预组分别比对照组高 1.82%和 5.62%；患者饮酒改善组间均无统计学差异；患者体力活动改善，干预组分别比对照组高 7.94%和 15.49%，但组间无统计学差异；患者 BMI 改善干预组均优于对照组，差距分别为 47.05%和 55.37%，组间存在显著统计学差异。
3 讨论
目前欧美等国家的慢病管理模式中临床药师都扮演着重要角色。英国社区药师的慢病药学服务减少了医生工作量使患者获得了更多慢病管理机会。尚未有对于老年高血压患者从住院期间至出院后全程药学服务的随机对照研究。本研究期望全面评价药师的药学服务在患者的疾病控制、用药依从性、药物了解程度、用药安全性、生活方式改善中的作用，为药师加入到慢病管理团队中提供更多研究依据。由于随访多以远程服务方式提供，参考美国心脏病协会研发的 Heart360，本研究也尝试开发了远程药学服务平台以便于药师的慢病药学服务开展。在美国，药师通过 Heart360 对患者进行用药监护，患者血压达标率明显改善。
综上，临床药师主导的远程慢病药学服务可以明显提高老年高血压患者的血压达标率，提高患者对药物的了解程度和用药依从性，改善患者不良反应错误处置率、生活方式，为进一步延缓慢病进程、降低医疗花费、提高患者生活质量并促进患者健康打下基础。相信通过临床药师、基层药师的广泛参与和努力，为广大慢病患者提供全程化的药学服务会逐渐成为现实。
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