叶涛，吴文宇，于佳，王定雪，王镜辉，陈慧彬，黄雯琪，李娟，李高，贺凡，唐东昕#
（贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025）
摘要
为准确评价结直肠癌患者的营养状况，实施精准的营养诊断与治疗，提升肿瘤营养的诊疗水平。笔者以《营养不良的三级诊断》共识、指南与标准为依据，构建了一种针对结直肠癌患者的营养不良三级诊断康复服务体系，成功申报新技术新项目在院内推广应用。
关键词：结直肠癌；营养不良；三级诊断；康复服务模式
在我国恶性肿瘤发病率中结直肠癌位居第三位，其死亡率位居第五位，严重影响我国居民的生命健康。其中40%～80%的结直肠癌患者将并发营养不良，导致患者对肿瘤综合治疗的耐受性、敏感性降低，影响治疗效果，降低患者生活质量，缩短生存时间。营养不良的不断进展，将造成肿瘤恶液质的发生，大约两成的患者直接死于恶液质。因此，临床上有必要对结直肠癌肿瘤患者营养不良的风险进行早期识别，并进行针对性的评估，以更好的指导临床营养支持与治疗[1]。2019年起，笔者以中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会颁布的《营养不良的三级诊断》共识、指南与标准为基础，结合肿瘤科自身条件，构建了一种针对结直肠癌患者的营养不良三级诊断的康复服务体系，简介如下：
1. 一级诊断——营养筛查
适用人群涵盖所有结直肠癌患者。由办理入院手续的护士完成。目的在于明确患者是否存在营养不良的风险以及是否需要进行营养支持。推荐使用NRS2002量表。该量表包含营养状况受损、疾病严重程度、年龄三个方面，分值范围0-7分。评分＜3分的患者，暂时没有营养不良的风险，每周复查一次；评分≥3分的患者，存在营养不良风险，需要进一步制定营养支持计划 [1]。
2. 二级诊断——营养评估
营养评估就是对结直肠癌患者的营养状态进行全面评估，判定机体营养状况，制订个体化营养治疗方案的过程。无论营养筛查结果是阴性还是阳性，都应进行营养评估。由管床医生或营养师在入院24h内完成，以明确患者有无营养不良及其严重程度，同时根据评估结果制定营养支持计划，推荐使用PG-SGA量表及24h膳食回顾调查表。
PG-SGA量表是专门用于评估肿瘤患者营养状态的特异性工具。该量表由自我评估（包含体重、进食情况、症状、活动和身体功能四个方面）和医务人员评估（包含疾病及其与营养需求的关系、代谢需求及体格检查三个方面）两部分构成。根据评分结果对结直肠癌营养不良患者进行分层管理：（1）0-1分为营养良好，无需营养干预，直接进行抗肿瘤治疗；（2）2-3分为轻度营养不良，在抗肿瘤治疗期间需同步进行营养教育；（3）4-8分为中度营养不良，在抗肿瘤治疗期间需同步进行人工营养干预，选择肠内营养或肠外营养或两者结合的方式；（4）≥9分为重度营养不良，此时患者身体状况尚不能耐受抗肿瘤治疗，必须先进行1～2周的人工营养治疗，随后再同步进行营养治疗与抗肿瘤治疗，以保障抗肿瘤治疗的顺利进行。每治疗一个疗程后，再次进行PG-SGA评估，以动态监测机体营养状况。此外，营养不良治疗遵循五阶梯治疗原则，首先选择营养教育，以此向上晋级选择口服营养补充，全肠内营养，部分肠外营养，全肠外营养[2]。
24小时膳食回顾法，即通过询问的方式，调查患者前一天的食物消耗情况，以了解患者目前的饮食摄入量、范围，判断患者营养不良的类型。再根据每日生理需要量，计算患者每日需要补充的能量和各营养素摄入量。在此基础上，根据合理膳食的原则，兼顾肿瘤患者的代谢特点，编制膳食食谱，把一天或一周各餐中主、副食的品种、数量、烹饪方式、进餐时间做详细的计划并制定成表格形式，使其按照人体的生理需要摄入适宜的热能和营养素，以达到合理营养、促进健康的目的。
3. 三级诊断——综合评价
目的在于明确结直肠癌患者营养不良的类型及原因。我们参照指南建议，从能耗水平、炎症反应、代谢状况、应激程度等多维度进行分析, 将结直肠癌营养不良患者分为高能耗或低能耗型营养不良，伴或不伴炎症反应的营养不良，有或无代谢紊乱的营养不良，存在或不存在应激的营养不良四大类[2，3]。并从人体组成、体能、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次分析[2，3]，这个过程统称为综合评价。由主治医师及以上职称的医疗人员在入院48h内完成，以明确营养不良的类型、导致营养不良的原因以及营养不良对机体的影响，目的在于确立营养不良的诊断、制定营养治疗及综合治疗方案。综合评价过程简述如下：
3.1 病史采集
重点关注营养相关病史，如体重变化、消化道症状及摄食量改变等。采用KPS量表评估患者健康状况；EORTC生命质量测定量表QLQ-C30评估患者生活质量；医院焦虑/抑郁量表（HADS）及9条目患者健康问卷（PHQ-9）评估患者心理状况[3]。
3.2 体格和体能检查
采用PG-SGA量表中体格检查部分，对患者肌肉、脂肪以及水肿情况进行针对性的评估。采用6分钟步行试验评估患者体能[3]。
3.3 实验室检查
（1）基础血液学及免疫状况：包括血常规、电解质及淋巴细胞分群等。
（2）器官功能及代谢水平：包括血脂、肝肾功、肠道屏障功能、蛋白水解诱导因子、脂肪动员因子、葡萄糖、乳酸等。
（3）炎症水平：包括CRP、TNF-α等。
（4）营养状况：包括转铁白蛋白、前白蛋白、白蛋白等。根据CRP及白蛋白结果计算改良格拉斯哥预后评分评估预后，2分提示预后不良[3,4]。
（5）激素水平：胰岛素、胰高血糖素、糖皮质激素等。
3.4 器械检查
结合科室条件，采用人体成分分析了解体重、肌肉分布状况、体脂百分比、骨质量、总水分、体质指数、躯干脂肪总量、内脏脂肪指数、骨骼肌量、体型，进行体重管理、肥胖分析、营养评估（蛋白、脂肪、无机盐、基础代谢）。
综上所述，结直肠癌营养不良的三级诊断康复服务体系是整合营养筛查、营养评估与综合评价的有机整体，三者既相互区别又密切联系。该体系于2019年开始在我院肿瘤科应用，并于2020年末转化为院内常规应用项目推广全院使用。
参考文献
[1]石汉平.恶性肿瘤病人营养诊断及实施流程[J].中国实用外科杂志,2018,03:257-261.
[2]石汉平,丛明华,陈伟.再论营养不良的三级诊断[J].中国医学前沿杂志(电子版),2020,01:1-7+159.
[3]石汉平,赵青川,王昆华,等.营养不良的三级诊断[J].中国癌症防治杂志,2015,05:313-319.
[4] Proctor MJ, Morrison DS, Talwar D, et al. An inflammation-based prognostic score (mGPS) predicts cancer survival independent of tumor site: a Glasgow Inflammation Outcome Study. Br J Cancer. 2011, 104(4):726-34.
基金项目：贵州中医药大学第一附属医院博士启动基金项目（No. GYZYYFY-BS-2018（10））；2020年度校级一流课程建设项目（PX-02048）；贵州中医药大学“中医学专业教改专项项目（No.YFYJG（2019）15号）；贵阳中医学院本科教学工程建设项目（No.GZY-JG（2018）70号）。
#通讯作者：唐东昕，教授，主要从事中医药防治肿瘤的研究。