胡清凤
湖北省宜昌市第一人民医院心血管内科 湖北省宜昌市430000
摘要：心血管疾病是临床最常见的疾病之一，手术治疗是临床治疗心血管疾病的主要手段。衰弱是指体内平衡储备功能减退，导致机体易损性增加的多维综合征，与年龄增长有着密切联系。随着年龄的增长，衰弱越来越普遍，并被广泛认为与心血管手术结果密切相关。心血管疾病患者中衰弱发生率高，且伴有衰弱的患者健康状况恶化的风险及死亡率均增加，因此，衰弱是老年心血管疾病患者不良预后的指标之一。目前，针对老年心血管手术衰弱的评估及干预研究较少，本文结合国内外接受心血管手术老年人衰弱评估及干预措施进行总结，以说明衰弱评估及有效干预对老年心血管疾病患者心脏康复治疗的重要性。
关键词：衰弱；心血管手术；评估工具；干预研究
引言
随着人口老龄化的加剧，需要进行心血管手术的老年患者明显增多[1]。研究显示，美国每年心脏外科手术患者中，65岁以上老年人高达50%，随着年龄的增长，致住院时间延长、跌倒和术后死亡率增加。衰弱指体内平衡储备功能减退，增加机体易损性的多维综合征，与年龄增长有关。研究显示，心血管术后患者衰弱发生率达20%～50%，是导致术后死亡率增加的关键。本研究结合国内外心血管疾病衰弱评估及干预措施进行总结如下：
一、衰弱与心血管手术的关系
衰弱和心血管疾病有许多共同之处。研究表明[5]，衰弱与心血管疾病的流行病学与病理生理学有着共同特征。最近，国外学者越来越重视衰弱对围术期风险预测作用，尤其是对于心血管术后的老年患者。在美国，每年心脏外科手术中老年患者占50％，接受主动脉瓣置换术的患者中，75岁以上老年人占40%，且日益增加，而年龄大于70岁是心血管手术中死亡率和发病率增高的重要危险因素[1]。研究显示，心血管疾病患者中，衰弱的患病率是无心血管疾病人群的3倍。因此，积极关注老年心血管术前合并衰弱综合征，预防术后不良事件具有重要临床意义。
二、老年心血管术前合并衰弱的评估
2.1客观评估
步态速度可以用来衡量身体衰弱程度，是强有力的预测指标。Green等客观评估心血管高危患者步行时间、握力和血清白蛋白等，分析衰弱状态，并预测术后死亡率。胸外科医师协会建议使用步态速度评估心脏手术患者存在不良后果的风险。Satoshi等]研究显示，术前衰弱会导致患者日常生活能力降低，且衰弱患者术后早期动员较非衰弱患者延迟。Bergquist等对接受心脏手术的患者通过步态速度评估衰弱，结果显示，步态速度与房颤等心脏疾病密切相关，因此术前应制订干预策略减少衰弱对术后的不良风险[2]。
2.2主观评估
衰弱评估工具有：临床衰弱量表（CFS）和埃德蒙顿衰弱量表（EFS）、骨质疏松骨折量表（SOF）、欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ（EuroSoreⅡ）。CFS能够独立预测心脏术后患者死亡风险，减少院内风险发生率。Philippe等和Amabili等认为EFS对接受心脏手术的老年人住院死亡率具有良好的预测能力。Henry等[8]对接受冠状动脉搭桥术（CABG）或瓣膜置换术的患者进行衰弱评估，结果显示，SOF比心血管健康研究衰弱指数标准指数（CHS）更能识别患者的衰弱程度。研究人员采用EuroSoreⅡ、CFS、EFS对65岁以上接受心血管手术的患者进行评估，结果显示，EuroScoreⅡ敏感性最高，可评估认知功能障碍，对机械通气时间和住院死亡率有较高的预测价值[3]。
三、接受心血管手术合并衰弱的老年患者相关护理干预措施
3.1运动干预
为衰弱老年人制订适当的运动锻炼，在一定程度上可以改善老年患者的身体机能，增加机动性和平衡性，减少跌倒。研究显示，衰弱评分较高的患者坚持以锻炼为基础的心脏康复方案，有利于增加患者步态速度、平衡性，改善灵活性，提高生活质量，10周的术前运动方案，能够减少低风险冠状动脉搭桥术患者的住院时间和重症监护时间。研究人员认为，术前适当的呼吸肌训练可以减少心脏手术患者术后的呼吸并发症。综上所述，适当的运动干预措施能够提高治疗效果，但是对于老年患者，心脏预适应及康复计划都应具有个体化，应根据老年患者的身体功能情况制订相应的运动计划。
3.2营养治疗措施
咀嚼和吞咽困难是心血管术后死亡率增加的重要原因，因此，有效预防、进行营养补充和药物治疗等，有助于改善术前营养缺失而导致术后不良事件发生。术后体重下降同样会导致衰弱，与营养不良、伤口愈合不良以及手术死亡率有关。地中海式饮食减缓认知衰退，有助于预防衰弱，降低术后死亡率。营养干预强调蛋白质和能量的摄入，进行营养干预后，患者生理功能与身体活动能力改善越明显。研究显示[，应在术前进行营养评估，以避免营养不良为手术造成的不良后果，减少术后衰弱综合征的发生率。
3.3心理护理
手术治疗是心血管疾病的主要治疗方法，但对于老年患者，各种负面情绪会严重影响手术成功率和术后康复。住院费用高，经济负担加重导致的焦虑是引起衰弱的关键原因。毕淑亭等研究显示，围术期心理护理能够帮助患者缓解焦虑不安，提高护理满意度。梁敉宁等研究结果显示，心理联络护理模式可有效缓解老年心血管外科患者的术前焦虑，改善应对方式，提高自我效能。老年人心理压力增大对身体或心理健康是一种潜在的威胁。因此护理工作者应做好心理教育，解决老年患者心理问题[4]。
3.4其他护理干预措施
综合护理是指在护理工作者在护理过程中对护理计划不断调整、检查、分析、总结，提高护理质量，有利于保障手术护理过程中的安全，对心血管手术患者进行综合护理能够减少术后谵妄。羊炜霞等等组成老年综合评估团队，对老年衰弱患者进行病例讨论，制订诊疗计划，减少不良事件发生，提高术后生活质量[5]。采用多学科、多维老年患者的护理方法，综合评估生理、认知和心理健康能够改善术后并发症，减少术后住院时间。
结语：
衰弱是一种复杂的临床综合征，严重影响老年心血管手术患者预后。术前衰弱评估提高预测患者死亡风险、缩短住院时间。然而，并没有形成统一评估老年心血管疾病合并衰弱综合征的工具，也没有指定标准化干预措施。因此，在今后的研究中，应确定衰弱与术后不良结果的相关性，制订衰弱风险评分系统，有助于术后分层护理。此外，还应确定患者衰弱程度对心血管手术后效果，制订有效干预措施，从而改善老年患者预后。
参考文献：
[1]姜柏林,冯艺,刘峻豪.建立预测老年患者非神经外科非心血管手术围术期死亡风险的危险指数评分的临床研究[J].重庆医学,2017,46(28):3931-3934.
[2]姜柏林,姚兰,冯艺,刘峻豪.非神经外科非心血管手术老年患者围术期脑卒中风险因素的回顾性分析[J].中华医学杂志,2016,96(43):3454-3458.
[3]韩光煜,黄涛.右美托咪定对老年心血管手术舒芬太尼麻醉后痛觉过敏的影响[J].中国药业,2015,24(18):27-28.
[4]杜蕾.探讨老年心血管手术患者手术室安全问题及护理措施[J].中西医结合心血管病电子杂志,2015,3(23):140-141.
[5]赵玉英,赵杰,孙凤敏.老年心血管手术患者手术室护理措施分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2015,3(18):157-158.