李吉容
沐川县人民医院 四川乐山 614500
前几年国家开放了二胎政策在这一国家政策的响应之下，很多高龄女性也开始加入了生育行列，导致剖腹产妇女再次妊娠的比率大大增加，这也造成了随之产生的生产风险，比如孕期子宫破裂、凶险性前置胎盘以及妊娠大出血等。由于妊娠过程风险极强，疤痕子宫的妊娠风险性更高，所以医师及护士包括患者本人都对于这一生育过程赋予了高度重视。通常情况下，在决定生育之前，剖腹产患者会借助于孕前检查判断自身斑和愈合情况是否良好，孕期也会借助于定期检查判断妊娠囊胚是否附着于瘢痕之上，但从近些年的临床工作来看，对于瘢痕子宫的诊断及治疗耗费了相当一部分的人力及资源，这一问题也已成为了产妇们的心理负担。讨论度最高的话题无非以下两个，其一是剖宫产瘢痕出现缺损是否有治疗必要，其二是伴随着缺损的子宫是否能够再次妊娠。本篇文章就此展开探讨。
1关于什么是剖宫产瘢痕缺损
剖宫产瘢痕缺损指的是产妇经历过剖宫产之后，由于手术切口而导致的子宫瘢痕缺损现象或子宫瘢痕裂隙，存在缺损的子宫肌层则缺乏连续性。借助于阴道超声检测技术，或利用生理盐水灌注宫腔进行超声造影，存在瘢痕缺损处会有三角形的缺损或表现出子宫肌层变薄现象。截止目前，临床仍未探究出导致剖宫产瘢痕缺损的具体原因，但从临床调查数据来看，在有剖宫产史且同时存在不规则出血症状的女性群体当中，八成以上均有剖宫产瘢痕缺损现象，由此可见这一类患者数量之大。
剖宫产瘢痕缺损很容易导致异常子宫出血、痛经或下腹部隐痛问题，更危险的是在此基础上进行再次妊娠。但事实上，很多剖宫产瘢痕缺损女性并没有在日常生活中感觉到任何异样，只在临床检查时偶尔发现。临床主要借助于超声、磁共振以及宫腔镜等技术对于剖宫产疤痕缺损进行判定。
2剖宫产瘢痕缺损到底是否需要治疗
由于剖宫产瘢痕缺损是由于生育过程所导致的，并且大部分情况下不会给女性造成明显影响，只在偶尔检查时得以发现。那么此种症状是否需要接受临床专业治疗呢？剖宫产瘢痕缺损主要借助的治疗手段为剖宫产瘢痕缺损修补术，从操作上来说，这一修补术是将原有的子宫瘢痕处切除，从而制造出更大的瘢痕，但这一操作会导致的结果有两种，其一则是瘢痕如期愈合，但再次妊娠过程中，仍然面临着子宫瘢痕破裂的风险，此类女性瘢痕破裂风险与经历过两次剖宫产手术的女性一致。其二则是导致愈合过程更加困难，由于子宫瘢痕产生的相关并发症不但没有减少，还有可能会因此加重，这对于患者来说，不论是经济上还是精神上，都是加倍的痛苦。由于剖宫产瘢痕缺损修补术所造成的治疗结果是不确切的，所以是否应该建议剖宫产瘢痕缺损患者进行修补，是临床需要进一步探讨的话题。
从治疗目的上，我们则可以更好的解决这一问题。
对于那些因剖宫产疤痕缺损导致较为明显的临床症状譬如子宫不正常出血的患者，如若借助于治疗可以明显改善此类症状，则可以考虑进行相关手术，但如果本身患者并没有因此出现典型临床症状，对于今后生育也再无要求，则可以保持持续的临床观察，非必要条件下无需接受治疗。而探讨度最大的即是那些并未表现出任何症状，却有一定生育要求的女性，针对是否展开剖宫产疤痕缺损的治疗是需要慎重考虑的。那些憩室深度在80%以上、子宫肌壁厚度或憩室上方子宫肌壁小于2.5毫米的女性，需要结合自身情况考虑妊娠后自发子宫破裂的风险，但一般此类患者发生风险较大，建议采取修补术。但如果检查得出，子宫瘢痕厚度超过三毫米，且瘢痕延续性较好，可以先保持妊娠期间的严密观察，但一定要注意判断胎盘的附着部位，如果胎盘位于子宫前壁下段即剖宫产瘢痕妊娠则应该立即终止。不论采取何种治疗措施与患者的充分沟通是非常重要的。在确定采取子宫瘢痕缺损修补术之前，应该要将整个手术治疗操作以及手术预估产生的效果，包括可能会因此而引发的并发症等相关信息，悉数告知患者及其家属。即使修补术已获得成功，在妊娠前期仍然需要与患者进行详细的讨论，判定再次妊娠的风险性，要让患者做好心理准备，妊娠之后要密切保持妊娠期的状态观察，包括妊娠动态、胎盘情况以及子宫瘢痕的变化情况等等，争取做到及早发现、及早治疗，严格规避所有会对于母婴健康和安全造成威胁的不良因素。
可见，剖宫产瘢痕缺损是否应该接受治疗是因人而异的，每一位患者的自身情况及其生育诉求不同，应该要进行不同的考量，是否借助于修补术进行剖宫产瘢痕缺损治疗应基于专业判断的基础之上与患者进行充分的沟通，从而求得一致结论。
3子宫瘢痕缺损是否能够再次妊娠
相信很多对于自己子宫瘢痕缺损比较重视的女性都是有再次生育需求的，那么子宫瘢痕缺损到底能否再次妊娠呢？首先我们应该要了解导致瘢痕子宫的主要原因。瘢痕子宫是由于前一次剖宫产的手术切口而导致的，其次则是妊娠期子宫破裂或子宫穿孔之后进行子宫修补术，以及子宫肌瘤挖除术等一系列手术所导致，手术操作会导致子宫肌层局部组织出现薄弱点。剖宫产手术之后视女性个体体质不同，可能会存在子宫瘢痕愈合缺损的情况，也有可能表现为子宫瘢痕的正常愈合。而再次妊娠之后也会有两种状态，其一则是胚胎正常着床于宫腔，其二则是胚胎着床于子宫瘢痕处。需要考虑的是，当胚胎着床于瘢痕处时，产妇极有可能面临着生产期间或生产之后的大出血问题，甚至会威胁到产妇的生命安全，那么如果胚胎着床于宫腔内，也还需要视具体情况展开具体分析。再次妊娠时，尤其是在妊娠晚期阶段，由于子宫容积增加，再加上分娩期间子宫羊膜腔内压力提升，如若原本子宫瘢痕处未愈合良好，难以承受子宫腔内的巨大压力，极有可能发生瘢痕自发破裂。临床经常见到瘢痕子宫女性在再次妊娠的晚期阶段或分娩期间，出现子宫破裂或子宫切口裂开的情况，这也是再次妊娠灾难性的并发症。临床上有用阴道超声测量女性子宫下段厚薄的技术方法，但超声检查时会受到羊水及胎儿头部位置的影响，所以只做一次检查，容易出现诊断不准确的问题，连续多次监测，才能够保证准确的检测结果。当然也有研究认为，测定出的子宫瘢痕厚薄也不能够有效预测女性妊娠风险，即使是正常厚度的瘢痕也有可能会出现子宫破裂。
总而言之，随着临床技术的不断提升，借助于剖宫产完成生育的女性患者人数越来越多，导致剖宫产瘢痕缺损这一并发症引发了临床探讨，具体是否需要治疗是因人而异的。