冯涌
绵阳肛肠病医院，中西医结合外科，四川，绵阳，621000
直肠脱垂在中医上又被称为脱肛，多数患者发病时可见直肠黏膜组织脱垂，严重者可能发生直肠全层脱垂，更严重者还会发生乙状结肠脱垂，该病症是肛肠科发生率最高的病症之一，难治程度相对较高，反复发作往往需要患者手术并长期配合治疗，症状具体表现在排便时可感觉肛门中有异物自行出入，但由于症状较轻，且发生次数较少，往往不会引起患者的重视，导致病情被拖延，未进行有效防治或缓解，随着病症的发展，患者在便能明显感觉到排便后异物脱出，且脱出异物不再自行回到肛门内，此时需要协助采用重新进入肛门之中，多见便后肛门坠胀，便意不尽，发生嵌顿可有剧烈疼痛发生，部分患者还会伴发便血症状，若还未得到有效治疗，患者的病情会进一步发展，发生直肠脱出物损伤，便后无法自行协助脱出直肠回归原位，甚至需要专业的医护手段方可处理。整个病症发展过程中分为早晚期，脱出部位是为患者的肛管、直肠，甚至乙状结肠下段肠壁黏膜，排便时脱出部分能够自行出入时为早期，此阶段称为不完全性直肠脱垂，而当排便时脱出部分能够不能自行出入（非自行协助）时则为晚期，又称为完全性直肠脱垂，漏出部分不能回到原位，则极易造成患者脱出部位被摩擦出血，导致脱出部分黏膜糜烂出血，破损部位渗出液体会导致患者阴腹部潮湿、沾黏，也会遭致肛门部位细菌从破损处进入脱出组织，造成细菌感染，从而导致肛门周围糜烂和脱出部分坏死。
西医将此病症称为肛管直肠脱垂或肛门直肠脱垂，认为本病的病因比较复杂，是患者盆底松弛，反复便秘或者腹泻，缺乏锻炼等多种因素共同导致，特别是女性患者需要注意该病症的防治，症状严重会导致其发生子宫脱垂等严重疾病，影响生活质量，中医则将直肠脱垂属于“脱肛”、“痔”、“脱肛痔”等范畴。认为直肠脱垂与脾胃、肺、肾有直接关系。病机可分虚实，其中虚者多真元不足，关门不固所致脱肛，而实者主为湿热蕴于直肠，排便努责，使肛门约束受损，致久泻久痢以至劳倦伤损而病。中西医治疗理念虽然不一致，但对于早期直肠脱垂，均以预防为主，少用手术药物治疗，认为规律作息，改为营养清淡易消化饮食，同时戒烟酒，增加盆底功能锻炼均能改善早期直肠脱垂。
但对于中晚期直肠脱垂，中西医有着不同的治疗方法，西医以手术为主，目前常见的有肛门环缩术、直肠黏膜剥除折肌层叠术、肛门吻合器直肠黏膜切除术、腹腔镜下直肠固定术、直肠或乙状结肠切除术，根据患者脱垂直肠的部位、严重程度进行相应的手术，其中：
（1）肛门环缩术，通过使用金属丝线或高密度材料线加强肛门括约肌功能，通过缩紧肛门来阻止直肠黏膜和肛管下坠，但本方法只是对肛门括约肌功能的加强而非根治，往往术后不久影响到肛门括约肌活力，并且由于括约肌的束缚，患者更容易发生肛周感染，从而导致更严重的肛周疾病，因此该手术更多是作为辅助手术进行联合治疗；（2）直肠黏膜剥除折肌层叠术，通过切除脱垂的部分多余、过长的直肠部分粘膜，以及将切除多余黏膜后的直肠肌与结肠浆肌层缝合来达成固定直肠的效果，这种手术手法通过防止直肠下坠以及切除多余黏膜来避免脱垂；（3）肛门吻合器直肠黏膜切除术，通过对患者的脱垂直肠黏膜进行切除并向上固定患者的黏膜组织，如PPH手术， TST手术；（4）腹腔镜下直肠固定术，通过腹腔镜对患者直肠外周进行观察，将有脱垂倾向的部分直肠黏膜进行切除，并利用网、绳等措施对脱垂部分进行收敛固定；（5）直肠或乙状结肠切除术，通过全直肠切除或部分乙状结肠来控制病症，该手术更多是应用于有严重炎症和细菌感染的患者，通过全切除来避免炎症和感染的进一步发展与蔓延。
从西医的几种常见术式来看，多是对直肠多余黏膜进行切除，虽然能够有效改善患者的症状，但存在创伤以及复发率等缺陷，而除了西医治疗外，我国随着对于祖国医学的挖掘，发现中医对于直肠脱垂具有丰富的治疗经验，与之相关的组方药剂、熏洗方法等能起到抗菌消炎，舒筋活血，降低患者的垂脱程度的效果。金元四大家之一的李东垣认为直肠脱垂“此非肉食膏梁，必多蔬食或饮食不节，天气虽寒，衣盖犹薄，不禁而肠头脱下者寒也。真气不禁，形质不收，乃血滑脱也，此乃寒滑气泄不固，故形质下脱也”，可见直肠脱垂为脾虚气陷，发病多因正气虚损，固涩失职，内收松弛而致脱肛，因此治则当以健脾、升阳、固涩、补气。单纯按中医理论辨证论治，治疗方法多种多样，疗效肯定，毒副作用少，常见中药内服，中药熏洗，艾灸疗法等，其中：（1）中药内服：内服可以使用汤剂，中医中多认为肾气不固、气虚下陷和气血两虚是造成直肠脱垂的主要原因，因此治疗直肠脱垂需要针对性的服用相应的汤方药物，例如组方有黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归、覆盆子、山茱萸的补中益气汤，方中黄芪、白术、人参等健脾补气，升麻、柴胡升阳举陷，配伍上收敛固涩的覆盆子、山茱萸等药，很好地升提下陷的器官，整剂药方可迎阳归舍、升提固脱，治疗脱肛疗效甚佳；（2）针灸、艾灸通常作为辅助疗法，患者需按照要求针灸百会、长强、会阳和长山等穴位，通过相应穴位的刺激，促进血液循环改善，活络气血，从而改善会阴部血瘀情况，以此来减轻直肠脱垂的严重程度；（3）中药熏洗，中药熏洗是肛周疾病最常见的疗法之一，会阴部的皮层相对较薄，且肛内黏膜组织较为丰富，采用熏洗的方式能够快速直达病灶，避免药效在体内循环过程中降低和浪费，并且肛周日常清理不便，熏洗时需要对肛周进行清洗，可以保持会阴部的干净卫生，能有效的尽量避免外部病原体对脱垂直肠的侵入和引起的感染。
随着中医治疗直肠脱垂疗效的认同，中西医结合治疗的方式也在逐渐推广，常见的方式为西医手术配合中医汤方内服以及药液熏洗，通过内外结合，既能根除病灶，又能补益气血，收敛固脱，促进术后快速康复。在临床上，特别针对老年患者，通过西医手术、中药内服、坐浴及中药制剂肛外用等方式进行联合治疗，患者可取得了良好的治疗效果，在全国多家专业医院得到验证。在相关研究中，治疗全程减少使用抗生素等输液手段等，极少出现创口大出血、肛门失禁、肠穿孔、吻合口感染等严重并发症和后遗症，可见中西医结合治疗效果良好，具有较高的应用价值。