杨金才 张景在 江余秋 吴家娣
德宏州人民医院，云南 678400
摘要：许多男科疾病如弱精症、少精症、早泄等，常无明显特异性脉症表现，临床医生面临无证可辨的尴尬。笔者通过学习《黄帝内经》五运六气，厘清了男科病辨治思路，不再拘泥于中医辨病或辨证，而是站在“天人合一”的高度，将辨天（即五运六气），辨人（体质，包括运气体质），辨病证三者相结合，顺天以察运，因变以求气，验之临床取得了较好的疗效。
我于2018年跟师国家中医药管理局龙砂医学流派传承人，中华中医药学会五运六气研究专家协作组组长顾植山教授学习《黄帝内经》五运六气，通过2年的学习，帮我厘清了思路，临床不再受西医或中西医结合的禁锢，不再拘泥于中医辨病或辨证，而是站在“天人合一”的高度，将辨人、辨天、辨病证三者结合，验之临床取得了较好的疗效，现汇报如下：
一、五运六气概念
运气学说是古人探讨自然变化的周期性规律及其对健康和疾病影响的一门学问，其中包括了年、季、月、节、日、时等时空节律。
“五运”是自然界五种运动变化状态和一年中不同时段的五类气息表达，是形成气候变化的来自五方五位的地面因素。“六气”的形成源于阴阳开、阖、枢运动产生的三阴三阳，代表了阴阳气化运动的六个时空方位，是指大气环流形成气候变化的空间因素。
二、运气学说的理论渊源
1、天人相应
《黄帝内经》中确立了“天人相应”、“天人合一”的思想。 “人以天地之气生，四时之法成”、“天地合气，命之曰人”。人类生活在广袤无际的太虚中，个体虽小，却无时无刻不在和硕大的宇宙同呼吸、共命运，天地的变化直接影响着人体的生命健康。所以一定要站在天人相应的境界上去研究中医，认识中医。
“天人相应”是“天地合气，命之曰人”时就定下的，你应也得应，不应也得应，没有商量。经络从肺经开始，肺循环建立，就有了人与天地同步的固有节律。经络是我们与天地同气的感应装置，所以古人用六气之名命名脏腑。《素问·气交变大论》：“善言天者，必应于人；善言古者，必验于今；善言气者，必彰于物；善言应者，同天地之化；善言化言变者，通神明之理。”
2、气化理论
运气学说的核心理论是气化理论，古人认为气化是物化的基础，生命产生于气化，“万物象变，气化使然”。《素问·天元纪大论》：“物生谓之化”。 气化是宇宙自然万物产生的根本，是连接天道与物候关系的枢纽。“天道（宇宙运动）——气化——物候（包括生物体，尤其人体生理病理）”。 只有掌握气化理论才能把握天道对物候的影响，以及物候对天候应答的规律，这就是运气学说的精髓所在。
三、五运六气在中医学中的价值
1、五运六气是打开中医药宝库的钥匙
唐762年，王冰以其老师收藏的“张公秘本”为蓝本，第一次将“七篇大论”收入于 《素问》中。 七篇大论的补入，使五运六气成为《黄帝内经》中最为光彩夺目的内容，也使中医理论达到了无以复加的境界。
习近平主席指出：“中医药学是中国古代科学的瑰宝，是打开中华文明宝库的钥匙。” 顾植山老师认为《黄帝内经》中的五运六气学说是打开中医药宝库的钥匙。 中国中医科学院杨力教授在其所著《中医运气学》开篇中说：“如果说《黄帝内经》是中医学的皇冠，那么，运气七篇则是那皇冠上的明珠。
2、历代医经医家对五运六气重要性认识
《素问·六节藏象论》曰：“不知年之所加，气之感衰，虚实之所起，不可以为工矣。” 《素问·至真要大论》曰：“谨候气宜，勿失病机”、“审察病机，勿失气宜”。
宋代《针灸神书》：“凡医人，一要识字，二要晓阴阳，三通运气，谓之明医。”
北宋政治家、科学家沈括《梦溪笔谈》：“医家有五运六气之术，大则候天地之变，寒暑风雨，水旱螟蝗，率皆有法；小则人之众疾，亦随气运盛衰。今人不知所用，而胶于定法，故其术皆不验。”
金代著名医家刘完素：“易教体乎五行八卦，儒教存乎三纲五常，医教要乎五运六气，其门三，其道一。 ” “由是观之，则不知运气而求医无失者，鲜矣！”
金代医家张子和在《儒门事亲》中尝云：“不明脏腑经络 ，开口动手便错 ；不懂五运六气，检遍方书何济 。”可见其对运气学说的重视程度。
明代杰出医家张介宾：“能先觉预防者，上智也；能因机办理者，明医也；既不能知而且云乌有者，下愚也 ” 。“故善察运气者，必当顺天以察运，因变以求气。”
明代医家龚信《古今医鉴·明医箴》：“今之明医，心存仁义；博览群书，精通道艺；洞晓阴阳，明知运气……”。
明代医家王肯堂：“俾知圣经运气之说，为审证之捷法，疗病之秘钥”。
清代医家汪虎著《伤寒论广註》时，首例《伤寒例》以明辨证选方必参时令节气和五运六气，同时期的张隠庵在其所著《伤寒论集注》中说：“仲祖著伤寒，原名卒病论，本于五运六气《阴阳大论》，故释人之阴阳应天地之五运六气”，并反复强调说“学者当于大论中之五运六气求之，则伤寒大义思过半矣。”
清代医学家高士宗说：“五运六气，实乃医学之本源，神农本之而著药性，轩岐本之而著内经，仲景本之而著伤寒。”他将运气学说已经提高到无与伦比的高度。
清吴谦《医宗金鉴·运气要诀·运气当审常变歌》说：“近世医者，皆谓五运六气与岁不应，置而不习，是未达天道之常变也。”
近代中西汇通派唐容川也说：“六气本标中气不明，不可以读伤寒论。”
现代中医大家方药中：“五运六气是中医基本理论的基础和渊源”。
四、运气病案举例
1、弱精症
患者帕某，傣族，29岁，芒市法帕人，1989年4月16日生。
结婚3年未育，平素性生活正常。检查阴茎、睾丸发育正常。精液化验提示：少精症，弱精症。在当地四处求治中西医未愈。
2018年4月10日初诊：精液检查偶见活精，舌质偏淡，脉沉细。予五子衍宗丸加味，处方：枸杞子30g 菟丝子30g 五味子15g 沙苑子30g 覆盆子30g 车前子20g 肉苁蓉20g 巴戟天20g 炙黄芪40g 当归15g 山药15g 酒萸肉20g 淫羊藿30g 黄精30g 威灵仙30g 蜂房10g 鹿角胶20g 紫石英30g 蜈蚣2条 炙甘草10g。15剂，每剂水煎1200ml，每次200ml，日3次。
二诊（2018年5月10日）：精液化验：精液量5ml，成活率35%，B级10%，C级%，密度115×109/L。后继以此方加减治疗5月，成活率波动在30-35%，A级精子4-10%，精子密度和液化时间正常。
七诊（2018年10月16日）：更方2018年司天方静顺汤加味：
茯苓25g 木瓜10g 白附片30g 牛膝20 g 防风12g 生姜15g枸杞子30g 菟丝子30g 五味子10g 沙苑子30g 覆盆子30g 鹿角胶10g 炙黄芪30g 山药15g 当归10g 仙鹤草20g 大枣12g炙甘草10g。13剂，每剂水煎1200ml，每次200ml，日3次。
八诊（2018年11月9日）：精液化验：成活率70%，A级40%，B级20%，C级10%。继服原方巩固，3月后电话告知妻子已怀孕。
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分析：患者出生于己巳年4月，土运不及，厥阴风木司天，气克运，木旺乘土，致土虚寒水反侮，4月时令为二之气，太阳寒水加临少阴君火。又2018年戊辰年火运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，气克运，以气为主。《素向?六元正纪大论》云:“凡此太阳司天之政，气化运行先天，天气肃，地气静，寒临太虚，阳气不令……。”结合患者病象、脉象、出生时令及当下的运气，该患者弱精乃因土弱水侮，加之寒临太虚，困遏阳气，寒湿合邪所致，故用戊戌年之司天方“静顺汤”治疗而显效。
2、遗精
向某，男，28岁，未婚，1991年2月5日生。
2019年3月15日初诊。
主诉：遗精、耳鸣半年，加重2月。
患者持续遗精半年，每周2～3次。伴耳鸣，听力减退，不寐，头晕，腰酸乏力，五心烦热。舌红苔薄黄，脉沉细数无力。多方求医，久治不愈。近2月症状加剧，每间隔1天即遗精。既往有手淫史10余年。
治法：滋阴清热，固肾涩精，拟方：知柏地黄汤加金锁固精丸合方加减。处方
黄柏10g，知母10g，熟地15g，山萸肉20g，山药20g，茯苓25g，龙骨30g，牡蛎30g，芡实25g金樱子15g，莲子须15g，黄芪30g。 7剂，每剂水煎1200ml，每次200 ml温服，日3次。外用五倍子研末，唾液调敷神阙穴。
二诊（2019年4月1日）：头晕，腰酸改善，遗精如前，上方加鸡内金20g，刺猬皮12g，砂仁6g，5剂。
三诊（2019年4月10）：遗精等上述症状无明显改善。舌红苔薄少，脉沉细微弦。更方2019年司天方“敷和汤”加味：半夏15g， 酸枣仁15g，五味子15g，炒枳实15g，茯苓15g，诃子15g，炮姜15g，橘皮15g，牛蒡子10g，酒萸肉15g，芡实15g，刺猬皮12g，炙甘草15g。7剂。
四诊（2019年4月25日）：遗精完全控制，精神好转，余症明显减轻，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。
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分析：患者出生于辛未年2月，水运不及，2月为初之气，客主气厥阴风木加临厥阴风木，故其出生运气体质为肾水不足，水不涵木，风木疏泄太过。2019年己亥年土运不及，厥阴风木司天，2、3月病情加剧，时令为初之气，厥阴风木主气。加之患者有手淫史10余年，致频繁泄精，精血受损。结合患者病象、脉象、出生时令及当下的运气，其遗精乃因肾水不足，土虚不能制水，风木疏泄太过，相火妄动所致，故用己亥年之司天方“敷和汤”治疗而取桴鼓之效。
五、讨论
临床上许多弱精症、少精症、早泄等男科患者，并无明显特异性脉症表现，往往无证可辨，面对患者不知从何下手。或者说仅凭望闻问切，很难做到精准辨治。很多时候仅凭主观臆断，或从肾从肝，或从先天后天，或从心肾不交等进行论治，效果皆不尽人意。
《黄帝内经》强调：人气与天气息息相通，天之正气养人，天之邪气伤人。在黄帝和岐伯眼里，人不是孤立的人，病也不是孤立的病，病虽在人体中，病因可能在人体之外，在人体之外的自然因素之中。故《素问·五常政大论》曰：“必先岁气，无伐天和”；《素问·至真要大论》：“审察病机，无失气宜”；《素问·六元正纪大论》：“无失天信，无逆气宜，无翼其胜，无赞其复，是谓至治”。均强调分析病机时要考虑到自然气候季节变化对病机的影响，治疗时不要违背五运六气气候及时令规律，更不要做助邪气损正气的事情。
所以，做为一名中医，仅知晓辨证辩病论治是远远不够的，还必须精通“五运六气”， 学会应用五运六气这把打开中医之门的“密钥”， 在诊治病人时不能只低头看病，还要抬头看天，不仅要治病，而且要治人。只有将辨天（即五运六气），辨人（体质，包括运气体质），辨病证三者相结合，顺天以察运，因变以求气，才能准确把握病机，取得满意的临床疗效。