何闽 王永钦 黄超玲 林莞蓉 黄珊波
福建省石狮市总医院 362700
糖尿病患者数量庞大，IDF报告全球糖尿病患者将从4.51亿（2017年）增长至6.93亿（2045年）［ 1］，超过70%的糖尿病患者合并心血管危险因素或心血管疾病［ 2］，心血管疾病是糖尿病患者的首要致死原因，约2/3死于心血管疾病，糖尿病高危人群的心血管事件和心血管死亡累积发生率随时间延长而增加，糖尿病患者远期心血管事件的早期管理至关重要。既往口服降糖药物未带来心血管获益，甚至增加心血管风险。糖尿病患者的治疗，从控糖跨越到“心”的时代。国内外指南、糖尿病以及心血管的指南均推荐SGLT-2抑制剂用于糖尿病合并心血管疾病患者的优选药物。三种SGLT-2分子结构不同，临床表现仍有差异,从EMPA-REG OUTCOME、CANVAS和DECLARE三项研究结果可以看到，3种SGLT-2中，恩格列净是唯一降低2型糖尿病合并CVD患者心血管死亡和全因死亡的SGLT-2。卡格列净和达格列净在心血管死亡和全因死亡方面没有看到获益，达格列净只在心衰住院和肾脏复合终点有获益，为了探讨达格列净在除心衰和肾脏方面以外的获益，对1例“2型糖尿病并ASCVD”患者使用达格列净进行了疗效观察。
1 对象与方法
1．1研究对象
患者男，现年42岁，17年前多次体检发现空腹血糖超过22mmol/L，当时有口干、多饮、多食等症状，确诊为“2型糖尿病”，给予皮下注射“诺和锐30特充 16u bid”血糖控制良好后出院，出院后未继续服药治疗，未规则监测血糖，具体波动不详。曾多次收住我院调整血糖，2018年4月于我院诊疗，确诊合并“高血压病2级（极高危）”，服用“培哚普利、阿托伐他汀钙”控制血压。2018年7月开始启用达格列净治疗。既往:否认“肝炎、结核病”史，否认“冠心病”等病史。否认外伤及输血史，无药物食物过敏史，无预防接种史。婚育史：结婚10余年，育2女，爱人及女儿均体健。家族史: 父亲健在，母亲已故。哥哥有“糖尿病”，否认家中其他成员有其他遗传性及传染性疾病史。查体：BP157/100mmHg，身高 168cm，体重 79kg，BMI28kg/m2 发育正常，神志清楚，查体合作，余未见明显异常。
1.2 诊治经过及辅助检查
患者2018年7月因血糖控制欠佳收住我院。住院期间辅助检查：1.心电图正常。2.肺平扫：双下肺索条灶。3.肾上腺CT平扫未见明显异常。4.甲状腺+心脏+颈部+双下肢彩超：①甲状腺实质回声稍增粗。②心脏左房稍大，左室壁增厚，左室舒张功能减退。③双侧颈动脉粥样硬化伴右侧硬化斑（硬斑）形成。④双下肢动脉硬化。5.血糖：7.32mmol/l；糖化血红蛋白(HbA1C)：7.8%；空腹胰岛素：4.12μU/ml；空腹C-肽：0.55nmol/L；餐后2小时胰岛素：6.05μU/ml；餐后2小时C-肽：0.75nmol/L；餐后二小时血糖：8.13mmol/l。
6.尿酸:484.5umol/L。7.尿微量白蛋白：60.46mg/dl。8.VPT：双足及左足背存在轻-中度深感觉障碍，发生神经性溃疡为中度风险。出院诊断：1.2型糖尿病，糖尿病肾病(G2A3)，糖尿病视网膜病变（IV期），周围神经病变2.肥胖症3.高血压病2级（极高危）高血压性心脏病 心功能1级4.左肾盂积液5.双侧颈动脉粥样硬化伴右侧硬化斑（硬斑）形成6.轻度脂肪肝7.胆囊息肉8.前列腺增大9.高尿酸血症10.混合型高脂血症11.双下肢动脉硬化。予羟苯磺酸钙胶囊0.5g口服tid，甲钴胺片0.5mg口服tid，硝苯地平(拜新同）30mg口服qd，培哚普利4mg口服qd，阿托伐他汀钙20mg口服qn，甘精胰岛素 12IU 皮下注射qn，达格列净 10mg 口服 qd，二甲双胍片 0.5g 口服 tid。
1．3 随访
患者出院后规律用药，血糖控制良好，病情尚稳定。于2019年7月住院评估。
2结 果
2.1.查体：BP111/64mmHg，身高 168cm，体重 73kg，BMI 25kg/m2
与2018年7月对比 血压正常，体重减轻6kg，BMI由肥胖下降至超重。
2.2颈部+双下肢彩超：颈部血管及下肢动脉无明显异常。与2018年7月对比提示双侧颈动脉粥样硬化伴右侧硬化斑（硬斑）形成及双下肢动脉硬化消失。
2.3心脏彩超：左室壁增厚。与2018年7月对比，左房稍大消失。
2.4血糖：6.89mmol/l；糖化血红蛋白(HbA1C)：7.3%；与2018年7月对比血糖达标，糖化血红蛋白进一步下降。
2.5空腹胰岛素：6.17μU/ml；空腹C-肽：0.74nmol/L；餐后2小时胰岛素：29.27μU/ml；餐后2小时C-肽：2.38nmol/L；餐后二小时血糖：9.64mmol/l。与2018年7月对比胰岛功能改善。
2.6.尿微量白蛋白/尿肌酐:71.85mg/dl。与2018年7月对比无改善
3 讨 论
3.1.该中年2型糖尿病患者，糖尿病病史长达17年，长期血糖控制不佳。并且合并心血管疾病及多种糖尿病微血管并发症[1]。
3.2患者BMI28 kg/m2，属于肥胖，胰岛素的使用，会引起体重进一步增长，联合治疗时最好选择有减重效果的降糖药物；
3.3达格列净独特的非胰岛素依赖机制，通过抑制肾脏葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，排除体内多余糖分，达到降糖目的[2]。
3.4 达格列净相关研究显示联合胰岛素治疗104周，HbA1c平均变化-0.78%， 达格列净显著减少患者平均体重1.5-3.5 kg，达格列净显著降低血压，最大血压降幅达6.66 mmHg，达格列净联合胰岛素治疗104周，胰岛素剂量平均变化-0.7 IU/d。达格列净在减重、降压等方面的作用在该患者得到了体现。
［参考文献］
[1]马明,谢华宁,张军茹. 达格列净治疗2型糖尿病合并慢性心力衰竭临床疗效观察[J]. 陕西医学杂志,2021,050(001):93-95,99.
[2]张东铭,崔婷婷,张锦,曹会芳,王莉梅. 达格列净与利格列汀对2型糖尿病患者代谢指标及PR间期的影响研究[J]. 中国全科医学, 2021, 024(003):280-284.