戴莹 金英爱[]
1延边大学护理学院，133000；
2 延边医院护理部，133000；
【摘要】 结直肠癌永久性肠造口患者术后高排量的相关因素、诊断依据及监测指标、并发症及护理措施等进行相关综述，对于永久性肠造口患者术后高排量进行关注与分析，并结合相关实际和多学科知识，给与相关的指导教育与干预措施，为提高永久性肠造口患者的生活质量和生活状况。
【关键词】 永久性肠造口、护理、高排量、综述
The study status of high-output after colorectal cancer surgery in patients with permanent colostomy Dai Ying, Jin Yingai*,*Department of Nuring , Yanbian
Hospital, Yanji, 133000,China ; Corresponding author:Jin Yingai, Email :jinyingai5888@aliyun.com;Tel：15526771183
[Abstract] The related factors, clinical basis and monitoring indicators, complications and nursing measures of patients with permanent colostomy after high-output were reviewed. The attention and analysis of patients with permanent colostomy after high-output were carried out. Combined with the relevant practice and multidisciplinary knowledge, the relevant guidance, education and intervention measures were given, so as to improve the quality of life of patients with permanent colostomy Status.
[Key words] Permanent colostomy; Nursing; High-output; Review
肠造口又称为“人工肛门”.随着我国结直肠癌患病率的增加，肠造口患者的数量也在增加。据文献了解，2018年全球癌症统计报告显示，结直肠癌的发病率和死亡率分别位居全球癌症发病和死亡的第3位和第2位，在我国结直肠癌位居恶性肿瘤发病第3位[2]。结直肠癌一般采用经腹会阴联合切除术又称为直肠Miles手术，肠造口分为永久性肠造口和临时性肠造口，是为了挽救、延缓患者生存的主要手段，肠造口术后患者要承受躯体形象的改变，对于心理和生活造成了影响，给与患者和家属的身心造成了打击。我国估计每年有大约10万以上的患者进行了永久性肠造口手术[3],永久性肠造口术后高排量易导致液体丢失，影响患者自我形象与生活质量[4-5]。现对永久性肠造口术后高排量情况进行综述，来提高和改善永久性肠造口患者的生活状况和生活水平，减少因永久性肠造口导致的并发症的发生。
永久性肠造口术后高排量的相关因素分析
1.患者自身情况。高排量与性别（男）、年龄（＞65周岁）、是否伴有合并症（高血压、糖尿病等）、长期吸烟、体重下降伴有出血障碍等有关[6]。
2.疾病本身情况。据陈燕琳[7]研究显示，高排量的发生腹腔内有脓毒血症、克罗恩病、炎性肠病、部分或间歇性肠梗阻、憩室炎、近端回肠造口、剩余小肠长度有关。腹腔内感染、艰难梭菌状芽孢杆菌[8]或沙门氏菌等肠炎、感染、吻合口瘘[9]等。感染引起的肠水肿、引起的肠吸收减少和腹壁穿透部位的相对狭窄而导致高排量的发生。患者在肠造口术后健康小肠的长度＜200cm会增加高排量的风险，导致液体和电解质不能吸收，影响患者的术后对营养物质吸收状况。
3.药物。造口高排量与突然停药（例如慢性类固醇或阿片类药物）激素、胰岛素（二甲双胍类）[10]或降压药、化疗[11]药物有密切相关。甲氧氯普胺原动力药是麻醉术后预防患者恶心和呕吐常规用药，Baker等[12]研究报道术后高排量患者因注射甲氧氯普胺和因应用激素药物导致肠造口术后发生高排量情况；接受术中辅助化疗的患者术后早期也出现了肠造口高排量情况。
4.手术类型。肠造口高排量与全直肠切除术[13]、手术时间、术中估计失血量，淋巴结采集数量、侧淋巴结清扫、总切除术有关影响。
肠造口术后高排量的诊断依据与监测情况
1．肠造口术后高排量的诊断依据。肠造口术后高排量分为早期高排量与晚期高排量，早期高排量为肠造口术后3周内[14]，晚期高排量发生在3周后。近端小肠剩余不到200厘米、腹腔内脓肿、肠梗阻是早期肠造口高排量最常见的原因。目前，对于肠造口术后高排量的研究甚少并未有统一标准。Williams等[8]认为术后24h正常排出600～800ml粪便，将24h肠内排出量大于1200ml定义为小肠造口高排量。Baker等[11]与Chun L[15]等认为造口高排量是指患者造口排泄量超过2000ml/24h连续3d或持续更长时间。一般成人，肠内排出量大于2000ml导致其并发症的发生，例如：电解质紊乱、脱水、粪水性皮炎等。通常情况下，肠造口术后肠排量大约为500～2000ml/24主要与术后饮食种类和饮食的量为主要原因。
2. 肠造口术后高排量的监测情况。国外由Kontovounisios等[16]研究出测量肠造口排出量工具Ostom-i?警报传感器。在国内，肠造口术后高排量的监测一般观察患者造口袋更换情况，对于监测高排量的情况还没有统一的监测方法，依靠临床工作者和病人家属进行主观分析或进行粪便量杯的估计。可在造口袋外标注毫升尺度，患者可自行观察排出量情况。病人的尿检,生化指标均可以作为对高排量的监测指标,对于明确病人电解质水平有重要意义，对于出院后肠造口患者建议每隔 2～3 个月定期复查[13]，防治肠造口术后高排量的发生。可进行放射学检查，可以显示剩余的小肠的长度、可能的阻塞和憩室等影响肠造口术后高排量的高危因素。
肠造口术后高排量发生率及诱发并发症
1.高排量发生率情况。根据国外文献显示，Baker等[12]研究早期高排量的发生率在3%～16%，而Hara[17]等研究术后回肠造口高排出量发生率为16～23%。Jose等[15]研究者统计50%的再入院是由于电解质平衡的改变，33%的晚期高排量患者存在低镁血症。国内研究显示[5]，在2012年-2014年肠造口术后高排量的发生率为10.7%。术后早期发生高排量分为机体应激反应与非应激反应。国外研究49%肠造口术后高排量患者无需处理，51%高排量患者需要药物治疗，通常是因为术后剩余小肠长度较短而导致肠造口术后晚期高排量最常见是炎症性肠病[11]。
2.诱发并发症。鉴于肠造口术后高排量国内研究甚少，临床工作者应进行临床分析后加以判断肠造口术后高排量导致机体水电解质平衡失调，例如：低钠、低钾、低镁（最常见的表现、肠造口术后早期高排量多见）与脱水情况的发生。低钾血症患者会最早期出现肌无力、四肢软弱无力、消化功能障碍、肠麻痹、心脏收缩期停搏等表现，低镁血症患者会出现血压升高、精神错乱、手足抽搐、突发性死亡等,剩余小肠＜200cm患者长期低镁血症发生率为69%[9]，而低钠血症患者会出现疲乏无力、脉搏细速、恶心、呕吐、神志不清、甚至休克等。根据Cottam等[19]研究发现肠造口输出量过多可引起肾功能障碍。肠造口术后高排量可损伤造口周围皮肤，例如：粪水性皮炎，表现为造口周围皮肤发红、红斑、溃疡、出血和增生等，还会导致患者营养不良的发生，营养不良是一种晚期并发症。据国外研究显示，肠造口患者出院后脱水是患者在入院的主要影响因素，临床工作者应着重注意肠造口术后高排量[20]。
肠造口术后高排量的护理措施
在大多数肠造口术后发生高排量的情况下，排量可以因饮食、药物和限制液体的摄入得到有效减少和控制。
1.去除诱因。采用有效预防或治疗措施，积极处理原发疾病是关键之一。肠造口术后应进行监测肠造口排出的量、性状等进行分析，一旦确诊为肠造口高排量，应先评估术后肠剩余长度，患者是否有合并症，排除有无腹内脓毒症和间歇性肠梗阻，术前应避免应用激素类等药物，应用甲氧氯普胺患者应停用此药。减少水和电解质平衡失调的发生，同时应用止泻药等进行治疗，同时监测生化指标。减少患者口服低渗性溶液是管理从肠造口术后高排量的最重要因素，用静脉盐水补充，并在24h～72h后再次进行评估，患者排出量减少应进行常规肠造口护理，若患者排出量没有减少，应继续减少患者口服溶液，通过药物来降低胃肠蠕动[21],如洛哌丁胺,可以降低回肠造口水和钠输出量20%～30%。阿片剂,如磷酸可待因也有效,两种药都应该在饭前半小时给药以减慢肠道蠕动[22]，经静脉注射氢化可的松，肠造口输出也得到缓解。 监测严格的液体平衡，每日体重和血清生化，包括镁水平，筛选营养不足(包括BMI，体重减轻和当前或预期的口服摄入量）。
2．高排量的管理目标。 Nightingale[13]提出高排量肠道管理目标为：维持机体正常的水电解质平衡，降低肠道功能衰竭，预防、治疗并发症，保证病人高质量的生活水平。肠造口术后高排量的管理需要全面的管理与多学科管理相结合[23]，全面管理包括入院，手术中，出院后进行全面的管理，建议给与肠造口患者建档立卡从入院情况进行评估到出院后随访，通过多学科的健康教育更好地控制高排量及肠造口并发症的发生。早期高排量可以进行肠内营养支持或肠外营养支持，以提供足够和平衡的营养，以保持患者营养状况，防治营养不良的发生。肠造口术后晚期高排量应注意肾功能和电解质紊乱，同时注意患者生活质量。通过专门的医疗保健专业人员与临床专家建立密切联系来实现，肠造口术后晚期高排量患者可以通过限制口服低渗液体和使用葡萄糖-电解质溶液来进行治疗。
3．粪水性皮炎护理。 肠造口术后高排量导致患者粪便较稀薄,内含有小肠消化液呈弱碱性,对皮肤有侵蚀作用，且排泄量较大增加了造口袋渗漏的危险[24]。肠造口周围皮肤常表现为皮肤红肿破溃，疼痛明显且表皮变薄,将会给患者使用造口袋带来困难。在常规进行造口护理后，先进行评估造口周围皮肤情况，是否有破溃，指导患者选用两件式凸面造口底盘配两件式透明造口袋，并配合使用腰带，对造口附件产品选用皮肤保护膜与防漏膏，防漏膏是用于造口黏膜与皮肤交界处，有利于阻挡粪便渗漏与底盘与皮肤之间达到，以有效的收集排泄物、减少粪水对皮肤刺激的目的。
4．一般护理与饮食护理。 指导患者对术后造口和排出量进行观察，观察造口周围皮肤，有无红肿破溃疼痛等，观察排出液体颜色、性状、量。肠造口术后早期可给与肠外营养支持或经鼻胃管肠内营养，防治患者营养不良，当患者剩余小肠长度＜100cm时，一般需要肠外营养，术后晚期指导患者摄入高蛋白、高能量、低纤维素饮食，少量多次用餐，循序渐进，少吃产气、异味重和引起排出量增加的食物，例如：豆类、辛辣食物、油炸食物。如果患者高排量较严重，应该减少饮食与口服液体，也防止水电解质紊乱。 Sica等[25]发现咖啡因可增加肠造口排量的输出，因此禁止喝含有咖啡因的浓茶和咖啡，每天摄入液体量1000ml,以防止患者脱水的发生。
5．补液护理。 补液应定量、定性、定时的原则，量出为入的基础加上生理需要量2000ml进行补液，要以缺什么补什么，先快后慢的原则。制定肠造口患者术后每日排出量与摄入量的记录本，每日进行监测，观察肠造口排出量、性状是否正常，异常时及时报告医生。推荐肠造口高排量患者使用口服补液盐类，肠造口术后早期高排量患者中,71％进行包括口服补液的管理计划后能脱离肠道外补液[12]。Forbes[26]认为在发生高排量情况下维持液体平衡，摄入1000ml/日，20g葡萄糖，3.5g氯化钠（盐），2.5g碳酸氢钠进行治疗。术后也应该严密观察患者的尿量，尿量是判断患者血容量的指标，密切观察患者尿量是否少于800～1000 mL／24 h[27]。对于肠造口术后高排量患者静脉输液或肠外营养的补充的量是基于肠造口术后剩余肠管的长度和造口排泄量决定的[28]。
6.心理护理。肠造口患者由于肠造口改变其身体形态和高排量导致气味大、易渗漏等相关因素而导致自卑焦虑抑郁等，应对患者进行心理教育与沟通，开展造口联谊会等方式让患者更能接受和适应，减少肠造口术后并发症的发生，提高患者自我形象。告知患者在出院后，排便性状、颜色的改变及量的增多应及时到医院就诊。
小结与展望
肠造口术后高排量常常导致粪便泄露或出现难闻的气味，同时导致水、电解质液体失衡和营养缺乏，影响患者的生活质量。对于患者的心理状况产生了巨大的打击，甚至有些患者产生自杀倾向，而肠造口术后并发症的发生，增加了患者 经济负担。
因此，告知临床护理工作者对于肠造口术后高排量的检测与术后患者心理状态的评估。
综上所述，国内对于肠造口术后发生高排量的研究关注甚少，而肠造口术后排出量的相关监测和衡量标准依靠患者家属和临床工作者的主观性评估，肠造口术后脱水也是导致再次入院的相关性因素。因此，要发挥造口治疗师的作用，对于肠造口术后高排量的监测方法应进行研究，减少术后肠造口并发症的发生，提高患者的生活质量，使患者能够最大限度的适应造口。肠造口术后高排量与术后生活质量息息相关，在今后的研究中，应针对肠造口高排量开展大规模、高质量的研究，提高临床工作者对于高排量的重视情况。
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[第一作者：戴莹，在读硕士，延边大学护理学院，吉林省，133000
通讯作者：金英爱，延边医院护理部，Email :jinyingai5888@aliyun.com，电话：15526771183
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通讯作者：金英爱，Email :jinyingai5888@aliyun.com，电话：15526771183