王思
北京市北亚骨科医院 ,北京 102445
[摘要] 总结了一例骶尾部Ⅲ期压力性损伤案例的治疗心得。方法：全面评估患者的整体情况和伤口局部情况，分析影响伤口愈合的因素，运用湿性愈合理念对伤口进行有效的管理。结果：积极正确的创面处理方法以及敷料的正确应用，使患者压力性损伤愈合，减轻了痛苦。结论：在对压疮的护理中，护理人员采取针对性的护理干预，有效的提高了压疮治疗的好转率。
[关键词]压力性损伤；湿性愈合；护理心得
压力性损伤，旧称为“压力性溃 疡”“压疮”，是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和（或 ) 软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和（或 ) 长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响[1] 。而湿性愈合理念是指利用各种活性敷料为伤口创造一个温度、湿度、酸碱度及氧含量都适宜的生长环境，以促进伤口愈合[2]；湿性伤口愈合是在密封式敷料的支持下实现的，敷料将渗液全部或部分保持在创面上，造成一个接近生理状态的湿性愈合环境，同时敷料可防止液体和细菌透过，促使伤口快速愈合[3]。2020年12月，我院收治了一名骶尾部Ⅲ期压力性损伤的患者，对其进行了针对性护理，效果明显，现总结报告如下：
1 病例介绍：
患者，男性，42岁，工人，入院医疗诊断为“颅内感染，脑积水，脑外伤术后，脑脊液鼻漏术后”；院外带入Ⅲ期压力性损伤，请伤口造口师进行会诊，给予综合评估：①伤口局部评估：伤口位于骶尾部，大小为：8cmx8cm，椭圆形，创面75%红色组织、25%黄色组织，有少量黄色渗出液，无异味，伤口边缘整齐。周围皮肤无红肿，伴有压痛，面部表情疼痛评分量表评分为3分[4]，根据 2016 年 4 月美国国家压疮咨询委员会（NPUAP) 公布的压力性损伤分期系统评为Ⅲ期压力性损伤伤口。②实验室检查：血红蛋白：117 g/L（ 参 考 值 ：130 ～ 175 g/L），中性粒细胞 ：76.40%（参考值 ：40%～75%），C反应蛋白：35.8 mg/L（参考值 ：0 ～ 10 mg/L），白蛋白 ：37.39 g/L（ 参 考 值 ：40 ～ 55 g/L），肌 酐 ：195 umol/L（ 参 考 值 ：57 ～111 umol/L），血尿便常规、凝血四项、肝肾功能等其他项目未见明显异常。影像学检查：头面部CT:颅脑术后改变。双侧额叶软化灶。右侧丘脑及基底节区腔隙性脑梗死。③患者一般情况：神志昏迷，形体消瘦，长期留置尿管，生活完全不能自理，被动体位。ADL 评分为 25 分，诺顿压疮评估量表评分为 7 分，营养评估量表评分为19 分，BMI 指数 18.7 cm/kg2 。经济条件一般，妻子长期照顾，能给予经济支持
并帮助处理就医事宜。
2护理要点
2.1创面的护理与评估
根据伤口创面的大小、基底的颜色、深度及周围组织、等进行充分的评估，根据评估的结果选择合适的敷料及处理方法。本例患者根据临床症状及评估结果，判断创面为感染伤口，需要控制感染，机械清创及自溶性清创相结合的方法清除坏死组织，促进肉芽组织生长、上皮爬行，致伤口愈合。
每次换药给予生理盐水清洗伤口，重组人碱性成纤维细胞生长因子自溶性清创，外贴泡沫敷料固定，依据敷料渗透情况，每3-4天更换一次。
2.2营养指导
评估患者的营养状况，联合营养师制订营养计划，改善膳食结构与形态，鼻饲进食，协助定时定量喂食，保证各类营养的均衡摄入，提供身体修复所需，促进伤口的愈合。
2.3指导正确护理皮肤
使用轻拍式替代擦洗式清洁皮肤，保持皮肤清洁干爽。不使用肥皂或酒精制剂，尽量使用弱酸性对皮肤有保护作用的清洁剂。清洁后及时使用保湿产品 ；床品及衣物若有污染潮湿，及时更换。高举平台法固定好尿管，避免器械性压力性损伤。每日检查全身皮肤，特别是受压部位和骨隆突处注意保护。
2.4指导正确更换体位
卧位时将患者置 于 10 cm 厚气垫床，禁止伤口局部受压，尽量采用30°～ 40°侧卧 ；坐位时，每次最长时间不超过 1 h，每天少于 3 次，每15 ～ 30 min 减 压 15 ～ 30 s， 每 1 h需减压 1 min。尽量使用“反坐靠背椅”的方法，减少臀部受压时间；2 h内必须更换一次体位，设置闹铃提醒。当患者可自行摆放体位时，给予鼓励 ；协助患者变换体位或移动患者时，不拖、拉、拽。使用借力和省力原则，保持床单位和衣物的平整 ；使用便盆时，不可让患者留在便盆上过久 ；使用翻身记录表记录翻身时间和体位 ；注意保暖，使用空调时温度不可过低。
2.5康复训练指导
为避免患者因长期卧床出现其他并发症，邀请了康复科医生指导功能训练，使患者每日进行主动和被动运动，保持肢体的功能性。当患者身体状态得以改善的时候，给予每日 2 次，
每次 30 min 的跨椅训练，促进改善全身机能，消减臀部压力。
3效果
使用压疮愈合量表（PUSH) 工具3.0[5] 评估伤口 ，该患者Ⅲ压力性损伤 4 cm×4 cm，
历时一个月，运用湿性愈合理念，采用新型敷料，伤口愈合，效果满意。
4小结
该个案通过全面评估患者的整体情况和伤口局部情况，分析影响伤口愈合的因素，制定以人为本的护理方案，运用湿性愈合理念对伤口进行有效的管理，使患者营养状况得到改善，伤口痊愈。
参考文献
[1]NPUAP,EPUAP,PPPIA.压疮的预防与治疗:快速参考指南.Emily Haesler(Ed).剑桥媒体,2014:14-15.NPUAP, EPUAP, PPPIA. Pressure soreprevention and treatment: quick reference guide.Emily Haesler. Cambridge Media, 2014:14-15
[2]杜慧敏,蒋晓娟,于瑞英.湿性愈合理念及多学科协作模式在压疮护理中的应用[J].现代医药卫生,2012,28(3):411-412
[3]孔莉,孙中安,赵宏图.湿性敷料在糖尿病足中的应用[J].中国矫形外科杂志志，
2015,23(09):859-861.
[4]周英华,张伟,眭建.疼痛评估工具选择的研究进展.护士进修杂志,2013,28(11):974-977 Zhou YH, Zhang W, Sui J. Research progress of pain assessment tools for the selection. Journal of Nurses Training, 2013,28(11):974-977.
[5]魏丽丽,闫甜甜,隋伟玉,等.压疮愈合评价工具的研究进展.护理进修杂志,2015, 30(5):420-424.
作者简介：王思，女，1993年1月生， 最高学历：本科，职称：护师，职务： 护理组长。