李存英
昆明医科大学第二附属医院 云南 昆明 650000
摘要：造血干细胞移植患者，并发出血性膀胱炎的风险高达70%，早期出血性膀胱炎，多发生在预处理后的2周内，绝大多数是由于大剂量环磷酰胺的使用，严重者可延续至移植后三个月；晚期出血性膀胱炎出现在移植的30天以后，多与GVHD或病毒感染有关。因此，出血性膀胱炎的护理尤为重要。本文综述了造血干细胞移植后出血性膀胱炎的护理进展，通过联用美司那和前列腺素E1、膀胱灌注、碱化尿液、持续膀胱冲洗、抗GVHD、抗病毒治疗等干预措施，加强专科护理，减少出血性膀胱炎发生的概率，提高患者的生活质量。
关键词：造血干细胞；移植；出血性膀胱炎；护理
出血性膀胱炎是由某些药物或化学制剂在尿道中产生对膀胱的急性或慢性的损伤，导致膀胱广泛的炎症性出血现象[1]。造血干细胞移植前用大剂量的环磷酰胺对患者进行预处理，由于环磷酰胺具有细胞毒性作用，大剂量使用会增加出血性膀胱炎发生的风险；移植后GVHD或病毒感染，也会并发出血性膀胱炎。为了探究临床上出血性膀胱炎的护理方法，本文就造血干细胞移植后出血性膀胱炎的护理措施做一综述。
1 出血性膀胱炎的发生原因及分级标准
1.1 发生原因 大量研究提示，造血干细胞移植前用大剂量环磷酰胺预处理后发生出血性膀胱炎可达10-40%，血尿的症状可延续至造血干细胞移植后3个月。即便是联用全身照射或是单用马利兰预处理的患者，发生出血性膀胱炎的概率分别可达15%和41%。主要原因是环磷酰胺经肝脏代谢后产生丙烯醛，丙烯醛能够促使过氧化物的产生，攻击脂质和蛋白质，破坏DNA链，使得膀胱尿路上皮细胞凋亡，导致膀胱黏膜溃疡、出血。
1.2分级标准 典型出血性膀胱炎表现为血尿，伴或不伴有膀胱刺激症状；轻者为一过性镜下血尿，重者可见持续性肉眼血尿；严重者可出现膀胱尿潴留甚至功能室衰竭等。按血尿程度可分为5度；0度，无血尿；Ⅰ度，镜下血尿，每高倍镜视野＞50个红细胞；Ⅱ度，肉眼血尿；Ⅲ度，肉眼血尿伴血块；Ⅳ度，肉眼血尿伴血块，并梗阻尿道。0~Ⅱ度为轻度，Ⅲ~Ⅳ度为重度。
2 护理措施
2.1 预处理时联用美司那或前列腺素E1
预处理指的是行造血干细胞移植前的放化疗方案，其目的在于杀死肿瘤细胞和异常细胞，抑制机体的免疫功能，建立良好的造血微环境，保证供体的造血干细胞正常的分化生长，有利于患者造血功能的恢复，达到治愈效果。
许兰平的研究报告提示，患者在造血干细胞移植前8天静滴前列腺素E1，其出血性膀胱炎的发生率为12%，未使用前列腺素E1静滴的组别，发生出血性膀胱炎的概率为28%，且两组差异具有统计学意义（p<0.05）。目前有学者认为，静滴前列腺素E1可碱化尿液，加快细胞毒性药物及其代谢产物排泄，减少膀胱黏膜和细胞毒性药物及其代谢产物的接触时间。有报道指出，美司那作为特异性的尿路保护剂，能够与丙烯醛特异性结合形成无毒性的复合物，也可降低丙烯醛的形成速度。美司那常用剂量为环磷酰胺剂量的40%，分4次给药，环磷酰胺使用前，环磷酰胺使用的0、3、6、9小时静脉输入，所以，对于出血性膀胱炎的预防，护理要点主要是用药护理，确保美司纳或者前列腺素E1药物的准确输入，同时，做好病情观察，观察患者尿液的量，颜色，性状，有无血尿等，出现异常情况，及时遵医嘱进行处理。
2.2 膀胱灌注
膀胱灌注是出血性膀胱炎的常见治疗方案，是通过导尿管向膀胱灌注药物达到止血、抗炎、止痛等效果。行膀胱灌注前需嘱患者排空尿液，灌注结束后让患者卧床2小时，每20分钟改变卧位姿势（左侧卧位、右侧卧位、平卧位、俯卧位）。
目前常用的膀胱灌注方案为福尔马林灌注和无菌透明质酸钠灌注。福尔马林能与膀胱表面的氨基酸结合，使得氨基酸变性，从而在膀胱表面形成一层保护膜，加快膀胱黏膜出血、炎症等创面的愈合，但需要注意的是，福尔马林具有强烈的刺激性，使用不当者可能会引起膀胱括约肌硬化，导致尿失禁。因此，福尔马林仅适用于膀胱大出血的患者，且只能用1次，大部分的患者经1次灌注治疗后能够达到止血效果。透明质酸钠能够修补膀胱上司氨基葡萄糖的缺损，保护膀胱黏膜上皮细胞，张艳和石晓婷等研究者证实了用无菌透明质酸钠进行膀胱灌注能够有效缓解血尿症状，有利于恢复正常的膀胱功能。但上述方法副作用大，同时移植患者常有血小板减少，粒细缺乏，不适合使用。
2.3 碱化尿液
化疗前后以恒定速度静滴100-200ml5%碳酸氢钠碱化尿液，监测尿液ph值，保证尿液ph达7.0以上，加快膀胱的排泄。早就有研究表明了恒定的输液速度有利于药液充分发挥疗效，减少出血性膀胱炎发生的概率。另外，每日补液量要达到6000-8000ml，排尿量达到6000ml/d，嘱咐患者多饮水，多排尿。
2.4 持续膀胱冲洗
通过三腔导尿管或者耻骨上膀胱造瘘管，将药液注入膀胱后再由导尿管排出，如此持续不
停顿，称为持续膀胱冲洗。护理操作时，严格执行无菌技术，选用0.9%的氯化钠液进行持续
冲洗，冲洗速度一般60-80滴/分钟，以血块不堵塞尿管为原则，依据尿色调节速
度，色深加快，色浅减慢。冲洗过程中，嘱患者更换体位，防止尿管阻塞，观察
尿液的颜色、性状、量 、排尿间隔时间、尿频、尿急、排尿困难症状等，若发生
尿道阻塞，可以在无菌操作下使用注射器进行冲洗。
2.5 抗GVHD、抗病毒治疗
造血干细胞移植后，临床常用环孢素、甲泼尼龙等药物控制并发症GVHD，从
而减轻出血性膀胱炎的发生。另外，大多出血性膀胱炎患者血液检测中，存在CMV
病毒阳性，需要积极的进行抗病毒治疗。护理要仍是严格执行用药护理，精准
用药，同时监测环孢素血药浓度，观察药物不良反应。
2.6 加强人文关怀
出血性膀胱炎患者，因病情反复，病程长，存在尿频、尿急、排尿困难等症状，
会出现焦虑、紧张、烦燥、自卑等心理问题，护士需要关心体贴病人，保护病人
隐私，做好心理护理和疏导，让患者感受到温暖，树立信心，配合治疗，早日战
胜疾病。
3小结
综上所述，出血性膀胱炎是造血干细胞移植的常见并发症，主要原因是因为大剂量化疗药物的使用，使膀胱黏膜上皮细胞受损，导致膀胱出血，严重影响患者的生活质量。改善护理工作，加强专科护理，针对性预防出血性膀胱炎的护理措施能够明显减少造血干细胞移植患者发生出血性膀胱炎的概率，提升患者生活质量。
参考文献
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