天峨县人民医院
摘要：医改的实施无疑极大程度促进我国医疗事业的健康、持续发展，县级公立医院是我国医疗体系的重要组成部分，但运行至今其运用机制还需进一步优化。本文结合笔者多年的研究与实践，探讨医改背景下优化县级公立医院经济运行的策略，以供参考。
关键词：医改背景；县级公立医院；经济运行；优化策略
多年来，我国存在较为严重的医患关系，不但表现出医药费高、看病较难，还会因此而阻碍我国医疗事业的持续发展。实践发现，引起这种现象的因素较多，而经济运行机制的不完善无疑是非常关键的因素。在我国广大的县级地区，其当地公立医院是医疗体系重要组成内容，经济运行将直接影响当地民众享受的医疗服务质量，甚至关乎社会稳定，因此必须引起相关部门及人员的高度重视。
1.医改背景下县级公立医院的影响及原因分析
以本地县级公立医院实行医改的情况来看，在门诊人数、出院人数的增长率方面均有显著提高，且医院总收入也有所增长，这主要归功于服务数量的增加而产生的效益。尽管医改后药品零差率销售让医院在盈利方面有所降低，但服务数量增加下整体依旧处于增长的态势。
1.1县级公立医院补偿政策的影响
县级公立医院在近些年经过医改的“一减一调一补”后，即减少药品费用，调整医疗服务收费，增加财政对公立医院改革投入等综合措施后，改革工作已显成效。比如医改下对药品加成政策的取消，那么县级公立医院原有的收入增加了服务方面的占比，也拓宽了药品加成收入与政府补助的渠道，但政府补助方面依旧只是小比例，不能作为医院经济的主要来源，而调整医疗服务收费的价格也是以弥补药品差价为主，调整的幅度有限，那么就要通过提高医院服务方面的收入，使其经济发展逐渐进入正常的轨道，真正从医院自身发展的层面上扩张其发展动力[1]。
1.2医院医疗保险限均费政策的影响
长久以来人们看病难的问题在医改下得到了一定程度的解决，政府方面创建医保对医机构产生了很大的激励、惩戒并存的约束作用，但对于日趋上涨的需求，县级公立医院必须要从医疗服务的数量上有所增长，才能弥补其他下调带来的影响。与此同时，县级公立医院进行医改后实施了药品零差率，社区医疗原本具备的价格优势被消除，这同时又能将社区技术劣势以及药品供给不足的问题淘汰和解决，于是出现了部分可在社区医疗解决的患者进入县级公立医院治疗的情况，医院的服务量进一步增加，对应的医疗服务也增加。但这却不利于建立基础首诊，分级诊疗和双相转诊的新秩序。
1.3医院承担历史性债务的影响
为了满足各地县级公立医院的发展需求，这些年来医改实施更为深入，比如当地的医院进行了异地新建，依靠政府投入与医院常年来贷款的形式解决了资金问题，伴随医改不断的实施，尽管一些地方政府依旧在医院的历史债务下负担部分贷款本息，比如用试点医院的方式负担较大比例的本息，其余交由医院自行支付，但这也会造成区域医疗卫生发展形成过程中医院包袱过重的后果。有研究结果发现[2]，我国超过90%的县级医院均有不同程度的负债经营问题，且实际上政府拨款的占比依旧较多，无法满足对等足额的补偿，在这样的条件下要促进医院的发展就比较困难。
1.4医疗技术服务收费价格的影响
医院的收费与药物价格息息相关，不可否认一些县级医院依旧受到计划经济时代价格政策的影响，出现服务价格机制负向扭曲的情况，于是服务收费的价格未能完全体现医疗技术的合理成本及医护人员的劳务价值。比如当地的试点县级医院，在实施医改以前的挂号费只要1元，诊查费只要1.5元，医改后门诊的挂号费与诊查费直接上升到12元。再比如护理人员的劳务收费，均体现出医改实施前后的较大差异。
2.医改背景下优化县级公立医院经济运行的策略
2.1确保政府补偿机制到位
首先，要加大财政的保障力度，我国县级公立医院的本质终究具有公益性，这就决定当地政府具备职责性的作用。在医院的补偿机制中，涉及到各种基本建设、设备购置、扶持重点学科发展、事业单位养老保险单位缴费补助、政策性亏损补贴、离退休人员费用、公共卫生任务补助等问题，而财政投入在总收入的占比、补偿情况和标准还要以实际的政府财政能力而定。这就要求不但要考虑当地政府部门的压力和持续性问题，还要考虑医院正常运行的情况和医护人员的工作积极性情况。其次是剥离政策性负担。县级公立医院的战略发展不同，因此承担的债务包袱负担也不同[3]。不少医院还面临离退休人员费用等问题，这些都加重医院在经济运行中的困难程度，甚至会因此导致运营的亏损。因此当地政府要履行出资的职责，剥离医院政策性的负担，落实政策性亏损补贴的投入任务，确保当地的公立医院都能轻装上阵，逐渐在竞争中占据优势，保持可持续发展的势头。
2.2确保合理的医疗价格机制
首先医院要理顺医疗价格机制的问题，进而重新评估运行过程需要的成本及人员的劳务价值，最后形成科学合理的定价机制。比如当地县级医院在推进改革的过程中，就将原有的以药养医的机制破除，调整为医疗服务收费，将幅度控制在药品总差价的60%~90%范围。进行试点的同时，护理费就到原标准2~3倍，手术费则在原有基础上提高30%~60%。与此同时，还要考虑到这种调价方法的局限性，在此基础上探索分类分布动态提升机制的制定与应用，特别是重视能够体现医务人员价值费用的细节，才能真正改革形成以医务人员技术劳务收入为主的形式，促进医院良性运行与发展。其次，要合理增设收费的项目。早在国家深化医药卫生体制改革的意见中就提出，创建科学合理的医药价格形成机制，规范公立医疗机构收费项目和标准，合理增设体现医药人员劳务价值的收费项目，比如医事服务费、药事服务费等。遵循条例的情况下，对普通门诊、副主任医师、主任医师的挂号费适当调整，不但能保持医院在职人员的劳作的平衡，也能力与患者合理就诊。这样的项目增加看似多了一些负担，但实际可减少过度用药和间接收费的问题，最终的受益者依旧是广大的百姓[4]。
2.3提升医院自主经营的能力
多年的运营实践证实，医院自主经营能力的提升才是促进发展的关键，就我国县级公立医院的情况来看，依旧处于隐性垄断的阶段，市场竞争不够充分，所以政府方面要创建完善的治理制度，落实医院独立法人的地位与自主经营管理权，积极办医，开放医疗服务市场，在竞争中处于优势。其次，要合理调整诊疗结构，要破除以药养医的机制，严格执行用药指南和诊疗规范，提高疾病的临床路径与单病种管理效果，还要合理控制临床药品的应用，降低大型医用设备检查、治疗价格，提高体现医务人员技术的劳务价值，让县级公立医院能为广大患者提供优质的服务以获得更多的合理性的补偿，用这样的方式优化收入的结构，全面提高医院的服务水平，最终提高县级公立医院整体的运营能力和效益。
3.结束语
综上所述，我国县级公立医院的发展不但能促进国家医疗事业的发展，还能在自身经济运行机制不断完善，管理高效的情况下，更好地为当地广大的老百姓服务，切实解决多年来存在的看病难的问题。在医改的背景下，县级公立医院更要进行机制的改革，当地政府部门、相关从业人员都要引起高度的重视，对经济运行存在的问题加以分析，总结影响因素，在此基础上加大政府的资金投入，完善医疗服务收费价格制度，确保收支平衡，确保医院的公益性和经济性目标都能得以实现。
参考文献：
[1]俞强.医改背景下优化县级公立医院经济运行的探讨[J].中国医院，2015，2（2）：40-42.
[2]胡天天，刘丹.县级公立医院医疗服务价格体系改革方略[J].中国卫生经济，2015，2（5）：58-60.
[3]赵曙.医改下公立医院优化经济运行的探讨[J].时代金融，2016，2（2）：218-220.
[4]向卫.探讨医改背景下如何优化县级公立医院经济运行[J].投资理财，2019，2（4）：140.