富洋 王吉发 王红霞
鸡西市人民医院神经外科 158100
【摘 要】目的：探讨了小骨窗开颅辅以神经内镜治疗幕上高血压脑出血的方法及临床效果。方法：选择了某医院2017年1月至2020年1月收收治的24例患者作为研究对象，采用小骨窗开颅辅以神经内镜治疗措施。结果：手术平均时长为70分钟，19例患者血肿彻底消失，5例患者残留下少量血肿，这些患者均在术后未曾发现再度出血。结论：小骨窗开颅辅以神经内镜治疗幕上高血压脑出血有着创伤小、手术时间短、暴露良好、治疗效果好的优势，值得我们临床推广。
【关键词】神经内镜；小骨窗开颅；脑出血；高血压
高血压脑出血是临床诊疗中十分常见的脑血管疾病，这种病症有着发并迅速、并发症多的特征，可在短期内引发脑水肿、脑血肿，进一步损害脑内神经与组织，引起严重的脑损害，即便临床手术成功，在术后也容易引发致残和致死。基于此，临床诊疗中，业界人士不断研究新方法，小骨窗开颅辅以神经内镜治疗便是在此背景下产生的，这种诊疗措施的出现为高血压脑出血手术治疗提供了新思路。下面我们结合某医院2017年1月至2020年1月采用小骨窗开颅辅以神经内镜治疗的24例患者，具体报道如下。
1、资料
选择了2017年1月至2020年1月在某院住院的24例高血压脑出血患者，其中男性患者13例，女性患者11例，所有患者年龄在42至70岁之间，平均年龄为51.1岁。从脑出血病情发现到手术时间为7至26小时，平均时间为10.6小时，对这些患者原资料分析发现患者均有高血压病史。
在患者诊疗中发现，其中脑深部出血患者15例，主要集中在丘脑、尾状核、壳核部位，浅表层出血9例，主要集中在外囊及皮层。根据多田公式估计，出血量大于60mm的患者有18例，出血量在30~60之间的患者有6例。
2、手术方法
采用小骨窗血肿清除术给患者插上气管并全身麻醉，在头部CT扫描引导下确定出出血位置和血肿大小，明确血肿最大层面在脑部的投影位置，选取血肿最近的脑部位置作为手术操作地点，然后选取长度大约为4cm的皮肤切口，逐层由皮肤、皮下组织以及肌层进行切割，止血之后采用乳突牵开器牵开。在切口操作的时候，要注意避开侧裂血管及皮层功能区，铣刀的直径控制在3CM，采用十字剪开硬脑膜，脑穿刺针穿刺定位到血肿方位和深度之后，采用电凝切开皮层进入血肿腔，此操作中遇到血管用窄条棉片保护，吸出部分血肿，降低血压。
用皮层造瘘将已经消毒备用的胶片根据血肿的位置和深度剪好并卷起来，外套剪下的手术橡胶手套手指端部做成直径大约为2cm的圆筒状，并轻柔、缓慢的将其置放在血肿位置。准备好了神经内镜工作通道之后，采用直径为4cm的观察镜配合吸引器以及双极电凝，仔细清除大脑中的大部分血肿，如果镜内影响显现清晰，可彻底清除脑内血肿并找到出血点给予止血。在血肿腔内壁覆盖上止血纱布并根据血肿清除以及出血点的神学情况酌情放置引流管。在手术完成之后，采用常规方法进行脱水、止血、抗炎以及血压控制，对于昏迷病人早期使用气管切开以及鼻饲肠道内营养，积极抗酸预防消化道应激性溃疡出血。定期开展头部CT复查，动态观察患者体征变化情况，必要时还需给予灌注2~3次尿激酶。
3、结果
通过采用小骨窗开颅辅以神经内镜治疗，手术时间为50~120分钟，平均手术时间为70分钟，在手术完成48小时之后对患者进行了脑部CT复查，发现19例患者血肿彻底清除，在CT中完全看不到血肿。5例患者仅有少量残留血肿，血肿大小为10~20ml，经过引流治疗之后也彻底消失，且在术后并没有复发。
行气管切开患者12例，合并呼吸感染患者10例，消化道出血患者3例。在患者康复出院之后的10个月内，随机对患者进行了回访，通过GOS评分评估患者的恢复状况，其中5例患者完全恢复评为5分，11例患者恢复良好评为3分，3例患者死亡评为1分。就3例死亡患者而言，主要是因为术后合并肺部感染、消化道感染而出现应激性溃疡出血，引发多器官功能衰竭。
4、讨论
高血压脑出血是神经外科临床中常见疾病，也是多并发症、致死率高、致残率高、术后恢复差的疾病之一，这种疾病的治疗方法一直都备受神经外科医生关注。外科手术作为高血压脑出血主要诊疗手段，也是目前公认最有效的治疗方法，其目的在于清除脑部肿块、车地质学，减轻血肿对周围脑神经、脑组织构成的继发性损害。同时，利用外科手术治疗高血压脑出血能快速降低脑内血压，缓解因高颅压造成的全脑损害。在目前外科临床诊疗中，常见的手术方法有小骨窗开颅、应通道立体定向血肿抽取、骨瓣开颅、神经内镜下手术血肿消除等，这些手术方法在临床中各有利弊，因此在诊疗中如何选择手术方式，需要根据病人具体情况和医生对这些手术的熟练程度。
就过去的高血压脑出血手术而言，去骨瓣开颅用的最多，这种手术可以在直视之下消除血肿，准确切除血肿并进行止血，减压充分；但这种手术方法的缺陷也极为明显，便是手术创伤大、时间长，给病人以及家属带来巨大的心理压力不说，且在病人手术之后还要进行二次露骨修复术，增加病人经济负担。小骨窗开颅相对于去骨瓣开颅有着创伤小的优势，但由于创伤小视野也小，对于深部血肿暴露困难，难以直接看到出血位置，止血效果不佳；在吸出血肿的时候往往存在盲目性，导致手术完成之后颅内存在一定的血肿残留，引起新的出血。
近年来，伴随科技的发展神经内镜技术也得到创新，这一技术在神经外科临床诊疗中的应用范围不断增加，其在脑内血肿消除手术中也逐渐被采用，但由于操作有局限性且吸出血肿和止血都是在境内进行，操作困难且手术时间长。基于此，我们采用小骨窗开颅辅以神经内镜治疗高血压脑出血，将小姑创创伤小、可直接吸除血肿的有点和神经内镜良好的照明、图像相结合，充分发挥两者优势的同时克服了传统外科手术创伤大的缺点，也给变了单纯神经内镜镜腔内操作不便的局限性，达到彻底止血的手术效果。
在本文选择的24例高血压脑出血患者诊疗中，平均手术时间70分钟，与骨瓣开颅血肿消除手术相比时间缩短明显，且手术成功率从高、术后并发症发生率低，患者康复良好。在具体手术中，操作要点有：首先，准确定位是手术成功的基础，也是减少术后并发症的前提，圣经内镜手术切口以及骨窗较小，在手术之前需要根据CT准确定位出血肿的中心位置，在手术的时候尽可能避开外侧裂血管区、脑功能区等重要组织结构，选择距离皮层组织最近面进入血肿腔。其次，建立相对固定的手术腔道，确保在神经内腔镜清晰的观察到脑内出血情况。再次，随时调整观察镜以及通道方向是彻底清除血肿的关键，也是避免损伤正常脑组织的主要手段，进入血肿腔之后，随着血肿逐渐被吸出，腔内视野逐渐宽阔，正常的脑组织便会逐渐显露出来，一定要注意不能吸到正常脑组织，避免由此引起新的出血。
5、结论
由上可知，小骨窗开颅辅以神经内镜治疗幕上高血压脑出血有着明显的优势，主要表现在切口小、离血肿近、手术时间短、止血彻底，是一种值得大力推广的高血压脑出血治疗手段。
参考文献
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