周吉 冉玉力 廖雪娇 蒲正川 刘丹
武警四川省总队医院肾内科，四川省乐山市，邮编：614000
【摘要】方法 2019年6月—2020年10月，主要是采用自身交叉对照的方法，将60例非糖尿病肾病血液透析患者随机分配至2组。第1组前6次于血液透析1.5h时进食，后6次于血液透析2.5h时进食；第2组前6次于血液透析2.5h时进食，后6次于血液透析1.5h时进食。比较1.5h进食组和2.5h进食组血液透析前及血液透析1h、2h、3h、4h时的血糖和血压。结果最终纳入59例患者。在血液透析前及血液透析1h、2h、3h、4h每个时间点测量血糖和血压各354例次。1.5h进食组血液透析2h时低血糖发生率低于2.5h进食组（χ2=17.641，P<0.001）。两组在各不同时间血糖值的比较，差异具有统计学意义（F组间=5.32，F时间=28.65，F交互=19.62，均P<0.05），1.5h进食组血糖值在血液透析2h、3h时，显著高于2.5h进食组，差异有统计学的意义（P<0.05）。结论 采用无糖透析液进行血液透析的非糖尿病患者，相比2.5h进食，1.5h进食能减少低血糖的发生，且不会增加低血压的发生概率。
【关键词】血液透析；低血糖；低血压；
引言
众所周知，血液透析是维持终末期肾衰竭患者生命的主要治疗方式，在这个过程中有很多因素会影响患者的治疗效果，最为严重的就是急性并发症，在很大程度上会导致心脑血管疾病的发生，所以，要想积极提高血液透析患者的生活水平，那么就必须控制甚至减少并发症的发生，而最为常见的并发症就是低血糖。研究表明，使用无糖血液透析液会显著增加患者透析时低血糖的发生率，其发生率为11.9%~57.0%，但因无糖血液透析液利于保存的优势，当前在我国的血液透析中心中应用非常广泛。为了防止患者出现低血糖的不良反应，大部分医院中的血液透析中心会在患者血液透析的过程中让其进食，此外还会额外给患者提供食物。本研究通过比较血液透析过程中不同进食时间对患者血糖及血压的影响，以期对血液透析护士指导患者合理进食提供借鉴。
1.对象与方法
1.1 研究对象
2019年6月—2020年10月，便利选取60例某三级甲等医院血液透析患者。 纳入的基本标准包括：不是糖尿病肾病；年龄是46±26岁；血液透析频率是每周3次，而血液透析的时间一般是4 h，主要是采用低分子肝素钙60～80 U/kg的方式进行抗凝。 排除标准：患者1个月内发生过症状性低血压；患者低血糖频率＞2次/周；1个月内患者血压<90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；合并严重的肝、心、肺以及各方面的精神等疾病、严重贫血或有肿瘤的患者。自身交叉对照以及前瞻性是研究的主要方法，使用随机表进行随机分组，将60例患者平均分为两组，每组各30人。
1.2 研究方法
1.2.1 进食时间和热量
血液透析时间段为上午和下午，血液透析在患者餐后1～2h内开始，上午血液透析患者进食早餐时间大概是06：30—07：00，血液透析开始时间大概是08：00—08：30，下午血液透析患者进食午餐时间大概是12：00—12：30，血液透析开始时间为13：00—13：30。研究者在患者血液透析时统一分发食物，食物量由营养师根据患者的BMI决定，分为3个等级。BMI≤18：给予高热量135kJ食物，包括小肉包1个、煮鸡蛋白1个、圣女果3个；18＜BMI＜24：给予中热量105kJ食物，包括馒头1个、煮鸡蛋白1个、圣女果3个；BMI≥24：给予低热量75kJ食物，包括小紫薯1个、煮鸡蛋白1个、圣女果3个。
1.2.2观察时间及指标
研究认为低血糖一般发生在患者血液透析1~2h时，患者发生低血糖的风险会随血液透析时间的延长而升高，本研究将进食观察时间定于血液透析1.5h时和血液透析2.5h时。第1组30例患者，共接受12次血液透析观察，前6次在血液透析1.5h时进食，后6次在血液透析2.5h时进食。第2组30例患者，共接受12次血液透析观察，前6次在血液透析2.5h时进食，后6次在血液透析1.5h时进食。因血糖每日随三餐波动，患者血液透析时进食对6餐后血糖的影响可忽略不计，因而本试验中第1组和第2组设置的洗脱期为2d。每次观察期间均记录血液透析前、血液透析1h、血液透析2h、血液透析3h、血液透析4h时的血糖以及血压。然后详细的的记录低血糖以及低血压的具体情况。血糖≤3.9mmol/L就临床上的低血糖，其主常见症状包括心悸、大汗以及震颤；恶心、呕吐、面色苍白以及意识改变是症状性低血压的表现。低血糖（低血压）的发生率=发生低血糖（低血压）的次数/血糖（血压）测量总次数×100%。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学的方法。使均值±标准差描述，P<0.05就代表有统计学差异。
2.结果
2.1 一般资料
本研究纳入60例患者，第2组1例患者试验期间因感染终止实验，最终纳入59例。24例女性，35例男性；高血压是20例，慢性肾炎是17例，多囊肾患者是4例；其他的患者有18例；年龄在（55.2±11.2）岁之间；BMI（22.3±3.5）；血液透析6.0（3.2，11.5）年；血红蛋白（113.3±16.9）g/L；血清白蛋白（39.9±3.6）g/L；空腹血糖（4.8±0.7）mmol/L；血清磷（1.8±0.5）mmol/L；血清钙（2.3±0.3）mmol/L；全段甲状旁腺激素280（159，465）pg/ml。
2.2 两组不同时间点低血糖发生率以及血糖值的较
1.5h进食组和2.5h进食组共纳入了59例患者，59例患者在1.5h进食组和2.5h进食组中各测量6个透析日，分血液透析前、血液透析1h、血液透析2h、血液透析3h、血液透析4h以及5个不同的时间点来对血液透析患者进行测量，1.5h进食组和2.5h进食组每个时间点分别测量354次。两组各时间点低血糖发生率和血糖值的比较见表1。上午进行血液透析的患者480例次，发生低血糖33例次，1.5h进食组测量的次数是其210例/次，结果发生低血糖的出现9例，2.5h进食组测量的次数是270例/次,结果发生低血糖的出现24例，将其对比发现具有统计学的差异（χ2=4.770，P=0.029）。下午进行血液透析的患者168例次，发生有6例患者出现低血糖，其中1.5h进食组测量54例次，出现低血糖反应的有2例患者，对2.5h进食组测量81例次，出现低血糖反应的有3例，经过对比发现没有统计学的差异（P=1.000）。
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3.讨论
3.1 血液透析过程中1.5 h进食能减少发生低血糖现象
低血糖的发生本研究结果发现，相比2.5h进食，1.5h后进食可积极降低血液透析中低血糖现象的发生。血液透析跟透析器膜内外溶质的浓度梯度有直接的关系，透析2h的时候，葡萄糖可经血液透析膜弥散到无糖透析液中，致使患者血糖浓度快速下降，最后的结果就是出现低血糖。1.5h进食组的患者在血液透析2h时进食的血糖有明显增加，那么低血糖现象就不会出现。所以在使用无糖透析液行血液透析的时候，应在1.5h进食，可使患者血糖更加稳定，低血糖的发生率更低，尤其是选择上午血液透析的患者。
3.2 血液透析过程中1.5 h进食不会增加低血压的发生
血液透析过程中进食会促进静脉血广泛分布于胃肠循环中，增加血液透析低血压的风险。本研究两组患者进食后低血压的总发生率为23.3%（109/468），与以往透析过程中进食发生低血压的研究结果一致。本研究显示，1.5h进食组与2.5h进食组的低血压发生率、对不同时间患者的收缩压以及舒张压比较，结果发现没有统计学差异。可能原因是本研究中进食量由营养师依据患者BMI决定，相当于25~30g葡萄糖，有效避免低血糖的同时，并不过多增加消化道的负荷，研究显示，患者进食量与体重的比值以及超滤情况对患者血压的变化没有直接影响。
4.结论
对无糖透析液进行血液透析的非糖尿病患者，相比2.5h进食，1.5h进食能积极减少透析过程中低血糖的发生率，且不增加低血压的发生。因此，对血液透析患者建议采用无糖透析液，进食时间可定于透析开始后的1.5h。
参 考 文 献
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周吉，1991.01，汉族，四川乐山人，本科，医师，主要从事血液净化工作