朱宜国
锡山人民医院东亭分院 骨科 江苏省无锡市 214101
关键词 踝关节骨折 手术 内固定
【摘要】目的：探讨手术治疗踝关节骨折复位的处理方法。踝关节骨折系创伤骨科最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的3.92%[1],处理不当易发生创伤性关节炎，严重影响患者的生活质量和劳动力。方法：选取2017年01月至2020年12月本院与淮安市第四人民医院收治的53例踝关节骨折患者经手术治疗观察患者临床疗效以及踝关节功能恢复情况。结果：53例患者均获得随访、取得较为满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组53例中，男46例，女7例；年龄22岁～63岁，平均37岁；均为闭合不稳定性损伤；均为单侧踝损伤，右踝21例，左踝32例；受伤原因：重物压砸伤31例，跑跳扭伤11例，车祸6例，高处坠洛伤3例。按照Lauge-Hansen分型［2]:旋后内收型II度3例；旋后外旋型I度16例、IV度7例；旋前外展型I度3例、II度7例；旋前外旋型II度9例、VI度6例；垂直压缩型2例。手术时机最短2h,最长14d,平均6.3d.理想的手术时机是踝部出现严重肿胀之前（一般伤后6h内）；肿胀明显、皮肤擦伤或疑有复合伤者，先行手法复位、石膏托外固定、抗感染、脱水等治疗，择期手术。
1.2 治疗方法 手术切口：单侧腰麻或硬膜外麻醉，上气囊止血带。外踝采用外踝后方沿腓骨后缘切口，内踝采用内侧短弧形切口，需固定后踝时延长外踝切口暴露。整复固定：手术同时切开显露内、外、后踝，复位固定顺序一般为后踝、外踝和下胫腓联合、内踝。后踝采用1枚～2枚螺丝钉从后向前固定；外踝和腓骨下段骨折用钢板、克氏针或克氏针张力带钢丝固定；下胫腓联合分离用螺钉贯穿3皮质固定；内踝骨折用克氏针张力带钢丝或螺钉固定，三角韧带实际操作难以修复。
1.3 术后处理 术后常规石膏托固定4周～6周，2周拆线，指导功能锻炼，拆除石膏后不完全负重活动，下胫腓联合固定螺钉于8周～12周取出。
2 结果 本组53例均获得随访，随访时间6个月～5a,平均27个月，骨折愈合时间为8周～16周，按苟三怀4级评价方法［3]评价：本组优29例；良16例；可4例：差3例；优良率84.9%.2例发生浅层感染，经换药二期愈合，末影响骨折的愈合；下胫腓联合固定螺钉松动2例，无断钉发生；1例腓骨下段严重粉碎骨折不愈合。
3 讨论
3.1 踝关节骨折的复位固定顺序 三踝骨折的复位固定顺序目前尚存在争议，张铁良认为后踝总是通过下胫腓后韧带和关节囊与腓骨下段相连，因此三踝骨折的合理固定顺序是后踝、外踝、内踝。事实上后踝的骨折往往是由于下胫腓联合后韧带紧张牵拉，同时受到距骨的撞击所致，而大于1/4关节面的后踝骨折多伴有距骨向后不
同程度的脱位，只有将其复位固定，下胫腓后韧带松弛，才有利于外踝和腓骨的复位，因此我们倾向于张铁良观点。双踝骨折时一般应先复位固定外踝，旋后内收型损伤距骨内翻，常造成踝穴内上角的压缩，此时应先复位固定内踝，利用距骨向外的移位显露修复踝穴内上角的损伤，如先复位固定外踝势必对内踝损伤的处理造成影响。
3.2 手术技术及要点 个人观点认为踝穴的稳定性依赖于：腓骨的正常长度以及其在胫骨腓骨切迹中的精确位置；下胫腓联合的完整。
陆宸照实验证明：切断内踝或切断内踝及下胫腓前韧带，踝关节无明显不稳定，切断外踝及下胫腓前韧带，外踝明显移位，同时指出距骨可随外踝的移位而移位；Ramsey等指出，距骨外移1mm,即可使胫距关节面的接触减少42%,单位面积所受的负荷增加，必然导致创伤性关节炎。实践也证实，外踝包括腓骨下段骨折复位固定后，下胫腓联合和距骨即自行或容易复位，踝关节才能恢复其固有的解剖关系，因此，踝关节损伤的治疗，外踝的处理是关键所在。作者认为内、外、后踝及下胫腓联合之于踝关节的稳定是一个统一的整体，外踝固然有其重要性，但内踝和三角韧带可限制距骨向外的移位，后踝作为限制距骨向后脱位的阻挡结构，骨折后向后上的移位也同样引起踝关节的不稳定，治疗应同等重视。
3.2.1 后踝骨折的处理 目前多数学者主张累及1/4以上关节面的骨折应手术固定，小于1/4关节面的骨折无论移位与否，可不做手术固定处理。我们的观察结果是累及1/4以上关节面的后踝骨折，骨折块向后上移位，伴不同程度的距骨后脱位，关节不稳定，我们对此类损伤均行手术治疗。以骨膜剥离器按压使之复位，先以两枚克氏针临时固定，确认复位满意后，更换为螺钉自后向前力口压固定。因踝关节骨折中后踝骨折复位最为困难，且术中无法直接观察到骨折面的对合情况，靠骨折线的对合判断有时并不可靠，本组2例效果差的病例即为后踝复位不满意导致，故我们认为术中抬X线外旋侧位片或C形臂X光透视具有重要意义。
3.2.2 内外踝骨折的处理 外踝骨折处理应重视外踝10°~15°外翻角的恢复。旋后外旋型和旋前型外踝骨折骨折线分别在下胫腓联合水平和下胫腓联合以上，钢板固定可达坚强固定的目的，长斜形和长螺旋形骨折可先以一枚螺钉垂直骨折面固定，钢板预弯，放置于外踝的外后侧，1/3管形钢板不易预弯；腓骨下段粉碎骨折宜用克氏针加钢丝固定，髓内固定时应顺行穿针，并将针尾预弯。本组1例腓骨下段严重粉碎性骨折，无法复位，取自体髂骨块植骨克氏针加钢丝固定，1a后发现骨不愈合，值得思考总结。旋后内收型外踝
骨折、旋后外旋型和旋前型内踝骨折均为撕脱性骨折，骨折线一般位于胫距关节以下，我们用克氏针张力带钢丝固定，近端骨孔位置距骨折线1cm左右，使张力带钢丝紧贴骨质表面，既可防止旋转又在骨折端形成压应力，有利于骨折愈合和早期活动。旋后内收型内踝骨折，骨折线近于垂直，以一枚螺钉垂直骨折线固定，另一枚螺钉于内踝尖端斜向上固定，固定前检查并取出骨折端及关节内淤血块及碎骨片，踝穴内上角有压缩者以松质骨填塞。三角韧带的作用日益受到广大学者的重视，但因其解剖特点，诊断和修复均有一定困难，目前多数学者通过临床观察认为只要内外踝骨折解剖复位并可靠固定，修复与否随访结果相似，我们的观察支持此观点。
3.2.3 下胫腓联合分离的处理 许多学者认为下胫腓联合固定应选择性使用。作者认为治疗的的是使损伤的韧带得以修复，而定，松质骨螺钉加压固定易导致踝穴过窄，宜选用普通螺钉。手术应在距胫距关节间隙上方2cm~3cm处、向前倾斜25°~30°钻孔，用一枚长螺钉贯穿3皮质固定，外踝或腓骨下段钢板固定者经钢板孔固定，旋紧螺钉时踝关节保持背伸0°~5°位，防止中踝穴过窄。陆宸照认为螺钉向近侧斜行固定螺钉，由于分力存在，负重时螺钉不易断裂。本组下胫腓联合分离11例，平行关节面固定7例，斜向近侧固定4例，发生螺钉松动2例，均于完全负重前取出，无断钉及下胫腓联合再分离发生。
参考文献
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社，1999.743
2.王亦璁．骨与关节损伤．第3版．北京：人民卫生出版社，2001.1022~
1109
3.苟三怀，贾连顺，高志伟，踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗．中华
骨科杂志13:277