梁修军 谭菊花 曹婵 韦荣泉 李豫
广西医科大学附属肿瘤医院 530021
【摘要】目的 分析无缝隙护理在骶骨肿瘤患者前后联合入路切除术中的效果，为临床研究提供指导。方法选取32例骶骨肿瘤患者采用随机数字表分为对照组（16例，传统护理）与干预组（16例，无缝隙护理）。对比两组术前、术中生命指征以及手术时间、术中输血量、并发症。结果 术前两组患者心率、收缩压、舒张压差异不明显（P＞0.05），术中均升高（P＜0.05），干预组明显低于对照组（P＜0.05）；无缝隙组手术时间明显短于对照组（P＜0.05），术中输血量明显少于对照组（P＜0.05）；干预组并发症出现率明显低于对照组（P＜0.05）。结论 无缝隙护理在骶骨肿瘤患者前后联合入路切除术中的应用可减少手术操作对患者生命指征的影响、缩短手术时间，减少输血量与并发症。
【关键词】骶骨肿瘤；前后联合入路切除术；并发症；无缝隙护理
骶骨肿瘤在临床上发病率并不高，由于骶骨解剖结构特殊，该病在早期的症状并不明显，在确诊时肿瘤体积已经较大，瘤体进入盆腔对直肠与膀胱等器官造成压迫，或者和盆腔中脏器黏连导致手术困难[1-2]。在以往治疗中通常使用化疗或放疗方式，随着前后联合入路切除术技术不断完善，其应用范围也有所拓宽。有研究报到，无缝隙护理可有效的提高手术效率，对于手术顺利进行与预后效果意义重大。但是尚未针对骶骨肿瘤患者前后联合入路切除术中的应用。本研究对16例骶骨肿瘤手术患者实施无缝隙护理，取得较好结果，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
从2019年1月至2021年1月期间在我院接受手术治疗的骶骨肿瘤患者32用随机数字表分为对照组与干预组(无缝隙护理组)。
1.2纳入和排除标准
纳入标准：经影像学与病理性诊断符合骶骨肿瘤诊断标准，表现为腰骶部与下肢麻木，大小便困难等，自愿参与本项研究。
排除标准：手术禁忌症；肝肾功能异常；合并其他恶性肿瘤；视听障碍；精神障碍患者。
1.3方法
1.3.1对照组 对照组采用常规护理，由一名巡回护士和洗手护士协助对照组患者完善术前各项常规检查，术前访视患者，给患者及家属讲解术前、术中及术后需注意的相关事项。常规备皮，做好手术准备。术中由1名巡回护士配合麻醉医师麻醉，根据手术需求协助医生摆好体位。根据手术要求与患者实际情况给予术中配合，手术后按照康复需要给予生活指导、康复指导等。
1.3.2干预组 在应用采用对照组常规护理上，应用无缝隙护理。（1）成立无缝隙护理小组 组长一名，组长是在手术室骨科护理方面积累丰富经验的骨科组长担任。在整个手术过程中由组长担任总指挥护士；助理护士一名，负责配合医生操作仪器、设备，并负责手术过程中药品、器械递送、血样采集，术中与输血科及时沟通并领血；器械护士一名，专门负责配合本项手术；巡回护士有两名，其中一名是机动护士，机动护士是在手术需要摆放体位和术中变换手术体位时协助巡回护士工作，特别是在手术过程中需要抢救时发挥重要作用；骨科病房护士3名，在术后负责跟进患者康复护理，根据患者的身体实际情况进行有针对性的指导和功能恢复训练。该护理小组将无缝隙护理落实于患者围术期护理整个过程中。
（2）无缝隙护理服务体系：①患者术前准备和术后的护理无缝隙。传统护理模式手术室护士和病房护士缺乏有效沟通，往往把对患者的术前访视当做是任务完成，没有能够很好的将患者的病情整合，从而缺乏有针对性护理服务，因此要在术前和术后加强手术室护士和病房护士的有效沟通，对患者护理服务有效衔接，把握重点环节，充分做好术前准备和术后各项护理工作，为患者手术安全保驾护航。手术配合意识无缝隙。改变护士工作被动的意识，护士应该根据手术的进程和术中患者的病情变化进行预判，知道下一步应该实行的护理操作，必要时提醒医生，及时与医生沟通，由被动的配合变为主动的配合。③管理无缝隙。由无缝隙护理小组长负责组织培训小组成员，使每个护理成员熟悉骶骨肿瘤患者前后联合入路切除术配合流程，掌握配合的要点，并由组长进行考核，所有小组成员都要通过考核，这样保证手术过程无缝隙护理的实施。④手术配合技术无缝隙。由高年资的骨科护理组长组织护理人员培训，增强护理团队的业务能力。⑤护理人员配置无缝隙。合理人员配置，增加护理人员数量，改变以往一个巡回护士负责巡回一个手术间。避免遇到特殊情况时，发生护理各个环节衔接不紧密。
术前准备：护士与患者沟通、重视和加强心理护理干预、消除患者紧张和焦虑的情绪、告知手术的注意事项、手术过程和配合方法、指导患者收缩训练括约肌、做好皮肤的备皮和肠道准备。
术中配合：无缝隙护理小组成员严格按照无菌操作规程进行准备工作。由于该手术为前后联合入路，需要改变体位，被微粒尘埃污染的可能性很高。在手术中严格执行无菌操作规程，减少人员流动。在前路手术操作完成后患者更换体位前，需要将无菌单覆盖在器械台上，并与手术床保持一定距离，防止被污染。对手术中出入量进行准确记录。由于该手术切口大，出血量较多，对出入量进行准确记录十分重要。在手术中记录出血量时需要将吸引器瓶中血量与纱布吸血量相加，按照规格为40*40cm的干纱布吸血量为50ml，拧干40*40cm的湿纱布为30ml；规格为40*20cm的干纱布吸血量为30ml；小纱布吸血量为5ml，统一统计纱布吸血量。并根据中心静脉压与尿量及时补充液体与血液，保证患者安全；在取出肿瘤时容易大量出血，护理人员与多方面密切配合保证充足血源。按照无瘤操作规程进行护理。在将皮肤切开进入盆腔后，洗手护士需要完全隔离腹膜后组织和盆腔，使用切口保护器或在腹膜边缘缝上大方纱垫。在此过程中，洗手护士准备多种规格的纱布，缝合在病灶周围，防止手术操作时需要再次接触瘤体，导致其细胞脱落；将器械台分区，提醒操作医师按规定摆放沾染肿瘤组织的器械。保证各个导管的妥善固定。在前路手术操作完成后，护理人员迅速配合，转换患者俯卧体位，重新将消毒铺巾铺好，在此过程中注意将输液管与导尿管固定好，防止受压。巡回护士与手术医生默契配合缩短变换手术体位的时间。在前路手术操作完成后患者更换体位前，巡回护士提前准备好摆放体位所需要的用物品和无菌敷料，以便于更迅速的完成变换手术体位，为缩短手术时间提供保障。
术后护理：巡回护士和病房护士严格实行交接班制度，15至30min测量一次血压并记录；加强对引流液量的观察，对达到临床输血指征的患者予及时输血治疗；每隔2h检查1次引流管，防止阻塞；若肿瘤位置较高，在将其切除时可能对S1～S3神经根造成侵犯，导致大小便功能异常。在手术后留置导尿管，一段时间内转变为间歇清洁导尿，针对大便失禁的患者，使用收敛剂，并指导患者收缩训练括约肌。
1.4研究指标
（1）两组术前、术中生命指征。包括术前与术中患者心率、舒张压、收缩压；
（2）手术时间、术中输血量；
（3）并发症。随访完成后统计手术导致的并发症；
1.5统计学分析
数据资料用SPSS19.0进行统计分析，分别以（％）表示计数资料、以（±s）表示计量资料，并予以χ2与t检验，分析对比项之间是否存在差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组骶骨肿瘤患者的基线资料比较 两组骶骨肿瘤患者、性别、年龄等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)
2.1两组术前、术中生命指征
术前两组患者心率、收缩压、舒张压差异不明显（P＞0.05），术中均升高（P＜0.05），干预组明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。
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2.2手术时间、术中输血量
干预组手术时间明显短于对照组（P＜0.05），术中输血量明显少于对照组（P＜0.05）。见表2。
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2.3并发症
干预组未出现并发症，对照组大小便障碍、切口感染各1例，并发症出现率分别为0.00％、12.50％，干预组明显低于对照组（χ2=4.267，P=0.039）。
3.讨论
骶骨肿瘤的切除具有一定的挑战性，手术效果不仅与操作医师技术水平关系密切，术前准备与术中的手术配合、术后护理也是关键性的环节。在骶骨肿瘤前后联合入路切除术的护理配合中，不仅需要根据手术要求做好准备与配合工作，还要帮助机体重建功能。对照组护理内容针对性指导少，护理人员通常机械执行。在当前患者对医疗服务质量要求逐渐提升的背景下，探究新型的护理方式势在必行。
3．1 无缝隙护理可有效减少对患者生命指征的影响
本项研究发现，术中无缝隙组心率、收缩压、舒张压明显低于对照组（P＜0.05），表明无缝隙护理可减少手术操作对患者生命指征的影响。护士与手术医生和麻醉医生默契配合，手术中出入量进行准确记录，根据中心静脉压与尿量及时补充液体与血液,保持术中血压的稳定。由于该手术前入路部位较深比较难显露术野，为了减少上腹腔脏器对术野的影响，一般采取头低脚高体位，因此术中需要调整手术床以达到更好暴露术野目的。此体位可引起回心血量增加，循环负荷加重，头低位后可引起血压升高心率增快,肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇也会增高[3-4]。因此在调整手术床之前要提前告知麻醉医生，征求麻醉医生同意后再操作。这时需要护士缓慢调整手术床，头低位角度不要太大，这样可减少对患者血液动力学的影响，并且提醒麻醉医生要特别关注患者调整手术体位后生命指征的变化情况，保持患者术中生命指征平稳，保证患者的安全。此外实施全程无缝隙护理模式可促使护士全程参与整个护理服务，并根据不同需求实施针对性护理服务，同时提高护士护理积极性，进而有效改善患者心理状态。这可能是因为患者在得到全程无缝隙护理服务后，其心理状态得到明显改善，进而促使患者积极配合医护人员工作，同时减轻患者焦虑和恐惧等心理，保持良好心态接受治疗，减少应激反应发生有关[5]。
3．2 无缝隙护理可有效缩短手术时间和减少术中输血量
本项研究中无缝隙组手术时间明显短于对照组（P＜0.05），术中输血量明显少于对照组（P＜0.05），提示该护理可提升手术效率、减少输血量。无缝隙护理小组成员主动配合意识更强，根据手术的进程和术中患者的病情变化进行预判，并作出准确反应，减少手术配合过程中出现“中间等待期”，提高手术效率。专门负责本项手术的器械护士熟悉整个手术过程，熟悉医生的习惯，随时根据手术的进程传递器械，做到“快、准、稳”配合，最大的提高手术效率。洗手护士的熟练配合，是手术顺利完成的关键[6]。从而达到缩短手术时间和减少术中出血量目的。
3．3 无缝隙护理可有效降低并发症的发生率
无缝隙组并发症出现率明显低于对照组（P＜0.05），表明该护理模式可减少术后并发症。骶骨肿瘤压迫骶神经将导致患者会阴位置感觉异常，排尿排便功能异常，术前指导患者做括约肌训练，以增强盆底肌肌肉力量，提高术后排便控制能力。下腹部、会阴及肛门同时做收缩运动，每收缩一次持续30s,放松5s,3次/天，15min/次，持续患者感觉肛门收缩强劲有力为标准，不能平卧者采取坐位练习，同时嘱患者练习床上排便，以适应术后卧床的需要[7]。术中严格按照无菌操作与无瘤操作规范进行，可有效避免感染；记录手术中出入量可为术后患者治疗提供有效参考依据；保证导管妥善固定、维持患者正确体位、及时递送器械等可有效保证手术效率与患者舒适性，将手术时间与患者暴露时间缩至最短。术后通过监测患者生命体征、引流管护理、并发症护理等措施保证患者生命安全与恢复效果，预防并发症[8-9]。莫军报道，一期前后联合入路行骶骨巨大肿瘤切除患者围手术期周密的护理对骶骨巨大肿瘤患者的手术预后和治疗效果起着重要的作用[10]。无缝隙护理是建立在传统护理基础上的新型护理方式，要求以人为本，将患者作为中心，贯彻个性化、人性化的护理理念，从意识、行为动机、工作技能上不断完善，提升整体护理质量[5]。相较于传统护理配合，无缝隙护理有效的保证了护理的完整性、连续性，将护理服务渗透到手术各方面的需要，贯穿于手术的各个时期，不仅重视手术配合需要，而且加强了对患者需求的重视，保证患者心理与躯体最佳的状态。
综上所述，无缝隙护理在骶骨肿瘤患者前后联合入路切除术中的应用可减少手术操作对患者生命指征的影响、缩短手术时间、减少输血量与并发症, 为临床上建立针对骶骨肿瘤患者前后联合入路切除术中的护理配合模式提供临床依据。
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