孙欣1 邱星1 黎海鸥1*
长沙医学院 湖南 长沙 410200
摘要：目的、探讨ICU护士内部人身份在沉默行为与领导-成员交换关系间的中介作用，为临床护理管理者提供参考。方法、采用便利抽样方法抽取湖南省4所三级甲等医院的ICU护士251人，采用一般资料调查问卷、员工沉默量表、内部人身份感知量表、领导-成员交换关系量表进行调查。结果、沉默行为量表得分为（33.09±4.23）分，内部人身份量表得分为（18.53±2.45）分，领导-成员交换关系量表得分（49.05±6.98）分。沉默行为与内部人身份、领导-成员交换关系呈负相关，内部人身份与领导-成员交换关系呈正相关（均P<0.01）；沉默行为对领导-成员交换关系的间接效应成立，间接效应为-0.0524，其中效应有39.29%是通过内部人身份起作用。结论ICU护士沉默行为、内部人身份与领导-成员交换关系处于中等水平，内部人身份在沉默行为和领导-成员交换关系中起了部分中介作用。
关键词：ICU护士；沉默行为；内部人身份；领导-成员交换关系
员工沉默行为是指员工在知道企业中存在问题，并且自己能改善问题的前提下，因为组织环境或者个人因素等的影响，而选择了沉默[1]。2005年Maxfield等[2]对1700多名临床工作人员的研究显示，大于50%的人都曾经目睹过同事违反规定、犯错误的情况，但是其中只有不足10%的人会对此提出意见，这种“出于好意”的沉默便是医疗领域中的组织沉默，它会阻碍护士的内部沟通，增加护理工作阻力，而长期沉默压力会使护士产生“心理罢工”情绪，变成“隐形员工”。目前关于组织沉默的研究主要集中于现状及其影响因素的探讨，影响因素多从组织层面、管理者领导风格等层面进行分析，关于员工自身因素及其两者间关系形成的探讨较缺乏。而领导-成员交换关系是反映领导与下属之间关系质量的变量[3-4]。内部人身份反映了员工认知到自己属于特定组织、具有“内组织成员”身份的程度，它构成了员工自我概念的一个重要维度[5-6]。因此本研究将尝试探讨沉默行为、内部人身份与领导-成员交换关系三者间的关系，以期为临床护理管理者实施针对性的干预措施提供借鉴与指导。
一、对象与方法
1.对象、于2020年3月—2020年7月，选取湖南省4所三级甲等医院ICU护士并采用便利抽样的方法对他们进行问卷调查，根据测量条目的5-10倍确定样本数。纳入标准：①取得护士执业资格证书；②ICU工作1年及以上；③知情且自愿参加本研究。排除标准：①进修、规培、处于事假、病假及产假状态的护士；②实习护生；③护士长。本研究已取得伦理委员会同意。
2.方法
（1）测量工具
①一般资料调查问卷研究者在查阅文献的基础上自行设计，包括性别、年龄、工作年限、文化程度、婚姻状况、用工形式、职务、职称8个条目。
②沉默行为量表采用郑晓涛等[7]开发的员工沉默行为调查问卷，包括防御性沉默、漠视性沉默和默许性沉默3个维度，各4个条目，共12个条目。使用Likert5级评分方法。其中“从不”计1分，“通常”计5分。所有条目均采用正向计分，分数越高沉默程度越高。总体量表Cronbach'sa系数为0.89，并已应用于护理领域[8-9]。
③内部人身份量表采用Stamper和Masterson[10]于2002年编制，由汪林等修订的内部人身份中文版量表，包含1个维度6个测量条目，采用likert5级计分法。分数越高代表护士对组织内部融人感越高，该量表信度的Cronbach's a系数为0.906。
④领导-成员交换关系量表，采用王辉等[11]结合中国国情修订的量表，包括情感(4个条目)、忠诚(4个条目)、贡献(4个条目)和专业尊敬(4个条目)4个维度16个条目，采用Likert 5级评分法。由护士评价与护士长之间的交换关系，得分越高，领导-成员交换关系质量越好，量表的Cronbach'sa系数为0.926。
（2）资料收集方法，调查前邀请护理领域专家对调查研究的合理性和可行性进行了论证，在获得医院护理部领导的同意后，由调查者及课题组成员到医院发放问卷，向护士阐述问卷填写目的、保密原则及注意事项，以匿名方式独立作答后并将问卷现场收回。问卷回收后进行编码并建立数据库，以确保数据准确性。
（3）统计学分析方法，采用SPSS19.0软件进行统计学分析。运用描述性统计方法描述研究对象基本信息，Pearson相关性分析描述3个变量间的相关性，多元线性回归及process检验法分析变量间的中介效应关系。以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.基本情况，本研究共发放问卷285份，回收有效问卷251份，有效回收率为88.07%。其中男性5人（2.0%）；女性246人（98.0%）。年龄（29.7±6.5）岁。文化程度：中专及以下12人，大专45人，本科165人，硕士及以上29人；婚姻状况：已婚128人，未婚120人，其他3人。工作年限（8.13±6.18）年；职称：护士38人，护师179人，主管护师28人，副主任护师及以上6人。
2.沉默行为、内部人身份及领导-成员交换关系现状：251名护士沉默行为量表得分为（33.09±4.23）分，防御性沉默（12.04±1.40），各维度中默许性沉默（10.82±1.89），漠视性沉默（10.23±1.71）；内部人身份量表得分为（18.53±2.45）分；领导-成员交换关系量表得分（49.05±6.98）分，各维度中情感（13.00±1.39），忠诚（13.57±0.94），贡献（9.79±2.18），专业尊敬（13.35±6.53）。
2.3组织沉默、内部人身份及领导-成员交换关系相关性分析：Pearson相关分析结果显示，沉默行为与内部人身份呈负相关（P<0.01），沉默行为与领导-成员交换关系呈负相关（（P<0.01），内部人身份与领导-成员交换关系呈正相关（P<0.01），具体见表1。
表1 相关性分析结果（r值）
变量 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.防御性沉默
2.默许性沉默 0.657b
3.默视性沉默 0.588b 0.501b
4.组织沉默行为 0.851b 0.868b 0.814b
5.内部人身份认知 -0.433b -0.484b -0.480b 0.555b
6.情感 -0.718b -0.591b -0.451b -0.685b 0.291b
7.忠诚 0.102 0.024 0.029 0.057 0.071 -0.199b
8.贡献 -0.381b -0.345b -0.223b -0.371b 0.387b 0.172b 0.044
9.专业尊敬 -0.178b -0.117 -0.153b -0.173b 0.088 0.151a -0.057 0.066
10.领导成员交换 -0.200b -0.186b -0.174b -0.220b 0.162b 0.236b -0.067 0.322b 0.944b
注：a，b分别表示在p<0.05、p<0.01的水平上显著相关，下表同
4.内部人身份在沉默行为和领导成员交换中的中介效应：本研究根据MACKINNON等[13]的建议，采用PROCESS插件，利用Bootstrap方法检验内部人身份认知的中介效应是否显著。其中总效应系数=-0.1331；直接效应系数=-0.0808,t=-2.5214,P=0.0122；间接效应：总效应系数—直接效应系数=-0.1331-(-0.0808)=-0.0523，中介效应占比=间接效应系数/总效应系数*100%=39.29%，Bootstrap95%CI（-0.2865,-0.0164），区间不包含0，中介效应具有统计学意义。
表3中介效应检验结果
路径效应 标准化效应 标准误 95%CI P
直接效应 -0.0808 0.0320 -0.1438，-0.0177 0.0120
间接效应 -0.0523 0.0957 -0.2865，-0.0164 0.0123
总效应 -0.1331 0.0374 -0.2068，-0.0595 0.0004
三、讨论
1.护士沉默行为、内部人身份及领导-成员交换关系的现状分析
本研究结果显示，护士沉默行为得分（33.09±4.23），处于中等水平，与王冬华[12]、研究结果相似。Harmanciseren等[13]的研究也认为医院护士的沉默行为普遍存在，且多处于中等水平。另外本研究护士人群为ICU护士，得分低于尹志东等[14]人的研究，可能原因是本研究人群护士年龄主要集中于20-30岁间，更乐意发表自己的观点，另外虽工作环境面对的人群是ICU患者，病情多较危重且难以治愈，但是本研究样本均来源于某省会城市三级甲等医院，医院综合能力较强，临床护理管理的科学性、先进性也日趋提升，工作环境日趋优化。得分率最高的维度是防御性沉默，最低的是漠视性沉默。漠视沉默得分最低表明ICU护士对组织的依赖度和认同感尚可，但仍有待于提高。防御沉默得分最高则表明ICU护士间的人际关系尚可，但是还需要进一步提升，彼此应善于倾听与自己不同的意见并相互组成互帮互助团体。本研究显示，护士内部人身份得分（18.53±2.45），处于中等偏上水平，处于不确定与基本同意之间，内部人身份是员工对于自己在组织内获得内群体成员身份程度的感知，说明ICU护士在科室中是被接纳认可的，能获得一定的个人提升空间，更倾向于将自己视为科室一员，将自己看做科室的命运共同体，能关注和重视科室的发展。本研究显示，护士领导-成员交换关系得分（49.05±6.98），处于中等偏上水平，与陈菲菲[15]人研究结果相似，但是目前关于领导-成员交换关系的测量主要是参考国外学者Graen等[16]的研究，本研究采用的是国内学者基于本国国情制定的量表，后续研究者可以对研究进行丰富。另外高质量的领导一成员交换关系会促使护士愿意与领导交换工作中意见和建议，而低质量的领导一成员交换关系会使护士觉得自己是“圈外人”，不愿意主动与领导讨论工作中的事情，本研究结果说明ICU护士仍有较大的提升空间。提示护理管理者应该重视与护士的关系，在提高权力性影响力的同时注重非权力影响力的提升，与护士建立高质量的领导一成员交换关系。
2.内部人身份认知在组织沉默与领导成员交换中起部分中介作用
沉默行为、领导-成员交换关系与内部人身份呈两两显著相关，符合中介效应检验的基本条件。本研究结果显示，沉默行为对领导-成员交换关系、内部人身份有负向预测作用，并且内部人身份在沉默行为和领导-成员交换关系中扮演着部分中介作用，其中中介效应占总效应的39.29%，即沉默行为可以通过提升护士内部人身份来促进高质量领导-成员交换关系的形成。组织沉默是指员工本可以基于自己的经验和知识提出想法、建议和观点，从而改善所在部门或组织某些方面的工作，但出于各种原因，他们选择保留个人意见，或者将意见进行过滤和改进，护理管理工作中可以通过减少护士沉默行为，来促进科室成员间互帮互助，愿意献计献策的人文氛围，并引发护士本身高水平的内部人身份。而内部人身份的高低反映了护士是否愿意与组织共患难，是否愿意与组织共同成长并为之贡献自己的力量。高水平的内部身份能促进高质量的领导-成员交换关系，进而让护士觉得自己是组织中一员，是“圈内人”。这提示医院管理者应创设开放性的语言环境，创造护士献言献策的机会，减少组织沉默，并重视对护士内部人身份认知感的提升，进而塑造高质量的领导成员交换关系。
综上所述，ICU护士沉默行为、内部人身份与领导-成员交换关系处于中等水平，内部人身份在沉默行为和领导-成员交换关系中起了部分中介作用，沉默行为可以通过负向影响内部人身份水平来促进高质量领导-成员交换关系的塑造。因此，管理者可以加强科室工作环境的开放性、包容性，来鼓励护士抒发意见或建议，减少沉默行为，重视其内部人身份水平，为高质量领导成员关系塑造提供良好的氛围。但是本研究样本量均来自一所省会城市的三级甲等医院，并不能全面反映ICU护士的情况。后续的研究者可以针对不同地区、不同级别的医院开展多中心大样本的横断面调查研究，从而为临床护理管理者制定针对性的干预措施提供借鉴与指导，以塑造高质量的领导-成员交换关系。
参考文献:
[1].于桂兰,杨术,孙瑜.威权领导、员工沉默行为与员工绩效关系研究[J].山东大学学报(哲学社会科学.版),2016,(5):77-84.
[2].Maxfield D, Grenny J, McMillan R, et al.Sil lence kills: the seven crucial conversations forhealthcare[J]. UT: Vital Smarts, 2005.
[3].裴璃敏,李虹,高艳玲.领导风格对科研团队成员创造力的影响机制研究一内部动机和LMX的中介作用[J].管理评论,2013,25(3) 111-118.
[4].Wang H,Law KS, Hackett RD,et al. Leader member exchange as a mediator of the relationship between transformational leadership and followers' performance and organizational citizenship behavior[J]. Acad Manage J, 2005 ,48(3) :420-432.
[5]CHEN Z, LAM W, ZHONG JA. Leader-member exchange and member performance: a new look at individual-level negative feedback -seek ing behavior and team-level empowerment climate[J]. Journal of Applied Psy-chology, 2007, 92(1): 202- 212.
[6]尹俊,王辉,黄鸣鹏.授权赋能领导行为对员工内部人身份感知的影响:基于组织的自尊的调节作用[J]..心理学报, 2012, 44(10): 1371-1382.
[7]郑晓涛,柯江林,石金涛,等.中国背景下员工沉默的测量以及信任对其的影响[J].心理学报, 2008,40(2) :219- -227.
[8]钟彤,陈沁,梁敏余,等.护士沉默行为与工作疏离感与组织氛围的关系研究[J].中国护理管理,2016, 16(4) :472-476.
[9]李艳,周晶,杨楠,等.基于结构方程模型的护士工作投入对组织沉默影响的研究[J].护理研究, 2014,28(10) :1181-1183.
[10]Stamper CL, Masterson ss. Insider or oulsider? how employeeperceptions of insider status afet their work behavior[J]. Organ Behav ,2002, 23(8): 875-894.
[11]王辉,牛雄鹰,Law KS.领导部属交换的多维结构及对工作绩效和情境绩效的影响[J].心理学报, 2004, 36(2) :179-185.
[12]王冬华,李妙,周志伟, 等.三甲医院护士沉默行为现状及影响因素调查[J].护理学杂志,2018,033 (5):59-62.
[13]Harmanci Seren A K, Topcu I,Eskin Bacaksiz F,et al.Organisational silence among nurses and physicians in pub-lic hospitals[J].J Clin Nurs,2018,27(7- 8) :1440-1451.
[14]尹志东,张丽敏,刘洪艳.404名肿瘤医院护士组织沉默现状及影响因素分析[J].护理学报,2020,27(1):43-46.
[15]陈菲菲,代朋飞,高伟, 等.组织承诺及领导-成员交换关系对护士组织公民行为的影响[J].中国实用护理杂志,2015,31(6):454-456.
[16]Graen GB ,Uh1-Bien M.Relationship-based approach to leader-ship:development of leader-member exchange(LMX) theory ofleadership over 25 years :Applying a multi-level multi-domainperspective[J]. Leadersh Q , 1995 ,6(2):219-247.作者简介：孙欣，1990-10，女，汉族、湖南省长沙市，长沙医学院护理学院副院长，硕士，讲师，研究方向：临床护理学、循证护理学。
基金项目：2018年湖南省教育厅科学研究项目（18C1183）