宋蕊 杨玲玲 谢利勤 甘慧 覃秋梅
柳州市工人医院 广西柳州 545005
[摘要] 摘要 压力或压力联合剪切力是压疮形成的首要因素，无论压疮的分级和严重程度如何，减压技术的应用都是贯穿于压疮预防护理中最关键的措施。本文综述了减压技术的概念、发展以及在压疮预防护理中的应用现状及效果，旨在为临床护理人员选择合适的减压技术提供理论参考。
[关键词] 压疮；减压技术；体位变换；减压敷料；预防护理
随着人口老龄化趋势逐年加剧，压疮已成为全球一个越来越严重的慢性并发症[1]，严重者可引起全身感染，危及生命，是长期卧床患者的“头号杀手”[2]。我国一项多中心研究结果显示，综合性医院成人压疮现患率为1.58% ，其中Ⅲ、Ⅳ期压疮现患率占13.47-14.58%[3]，并且住院患者压疮现患率近十年呈逐年上升趋势[4]。压疮又称为压力性损伤，是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，这种损伤通常位于骨隆突处，但也可能位于医疗或其他器械物体处[5]。局部组织承受压力的大小以及压力持续作用的时间是压疮形成的主要因素[6]，因此有效减压是压疮预防护理的关键。减压技术是指通过各种途径和方式减轻或分散压力，从而使局部组织承受的压力重新再分布，减压技术包括支撑面的选择、体位变换的方法及频率、减压敷料的应用、自我减压法等[7]。现将压疮预防护理中的减压技术综述如下。
1.支撑面的选择
支撑面是为压力的重新分布、为管理组织负荷、微循环而设计[8]。2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗: 临床实践指南》提出了更多具体的新型支撑面的推荐意见，如对有压力性损伤高危风险患者，推荐使用反应性空气床垫或覆盖物，评估使用交替压力空气床垫或医用级别羊皮的益处，同时对Ⅲ、Ⅳ期压力性损伤患者评估使用空气流化床对促进伤口愈合的益处。
支撑面包括普通床及床垫，各种充气电动床及床垫、覆盖层、羊皮垫、枕头、轮椅及座椅、坐垫等装置。目前支撑面尚无统一的分类标准，按技术含量高低分为低技术支撑面和高技术支撑面。低技术支撑面：为体重在大面积上的分布提供了一个标准支撑面，通常也称为持续低压装置（Constant low Pressure，CLP）包括标准泡沫床垫、交互式泡沫床垫、凝胶床垫、纤维填充垫水垫、气垫[9]等，如Kliniplot褥垫，该泡沫结构可以降低压力点的峰值，从而预防压疮发生。Mayrovitz H N等[10]研究指出，不同部位皮肤远端区域之间的温度不相同，骨区域被认为具有较高的压疮发生风险，而水垫、气垫床等的应用，可以利用水、气的顺应性，增大皮肤接触面积，有效控制皮肤温度，降低局部代谢，进而有效预防压疮的发生。高技术支撑面：包括交替式压力装置（Alternating Pressure Air Mattresses，APAM）、低气压支持系统、空气流体化装置、翻身床等，如Pegasus的气浪系统床垫，可以达到在不同解剖部位缓解压力的目的。皮肤与支撑面之间接触处的摩擦系数主要受床垫类型及其他水分透过率的影响[11]。大量国内外研究证据表明，支撑面的选择和应用对于压疮预防护理具有重要意义。Mclnnes等[12]研究报道指出使用高规格泡沫床垫较普通床垫能更有效地预防压疮。Mistiaen等[13]将588例患者随机分为实验组（295例）与对照组（293例），实验组使用澳大利亚医用羊皮垫减压，对照组进行压疮常规护理，结果显示两组患者压疮发生率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。徐纪玲等[14]通过回顾性分析58例难愈性压疮患者的临床资料，所有患者均行带蒂皮瓣手术联合悬浮床减压治疗，结果显示58例患者４～６周后创面均完全愈合，出院后随访半年～2年，均未有压疮复发。国内对于支撑面的选择和应用方面的文献，质量参差不齐，多集中在一些护理经验报道或小样本的RCT，缺乏大样本、高质量的RCT和荟萃分析，另外护理人员对于支撑面选择及应用方面观念陈旧及临床使用工具落后，护士能够积极使用压疮危险因素评估表进行风险评估，但对评估后的高位风险患者的处理流程及干预措施模糊，可能造成高风险患者使用低技术支撑面，低风险患者使用高技术支撑面，影响护理效果，也浪费医疗资源。如何选择合适的支撑面应该根据患者具体的治疗目标及需求、设备特性、个人经济能力以及当地医疗水平等特点进行综合考虑。今后还需要进行大样本、高质量的RCT研究，为压疮不同人群选择支撑面的类型、治疗护理效果、经济效益等方面提供合理建议及循证依据。
2.体位变换
实施体位变换技术来促使局部组织承受的压力重新再分布，达到有效预防压疮的效果。Primiano M等[15]研究表明，当压力超过32mmhg（1mmhg=0.133Kpa）时，便可阻断毛细血管对组织的灌注，这也就是临床最早建议每２ｈ进行体位变换１次的理论依据。传统翻身中每2h翻身一次，平卧位，左、右侧各30°、60°卧位等姿势，交替循环，同时可在患者的背部、臀部、足跟、两腿间垫软枕，以缓冲压力。该方法简单、经济、便捷，但却未考虑患者具体的压疮部位、舒适感以及是否使用减压设备等实际情况。新指南也不再推荐2小时一次体位变化，并且指出侧卧位角度应小于30°以及患者的翻身频率应个性化，应根据患者的个人的活动水平、移动能力、皮肤和组织耐受性、整体健康状况、综合治疗目标以及疼痛感和舒适感来确定。
近年来大量相关研究结果表明适当逐步延长翻身间隔时间不仅可有效预防压疮的发生，还能提高患者满意度。一项Mate分析[16]，纳入了13篇RCT文献，3510例研究对象，研究结果表明，在使用减压床垫的情况下，延长翻身间隔时间至4ｈ，不仅不增加压疮及肺炎的发生率，还可降低护理工作量、节约医疗资源。随着研究的不断深入以及减压设备的研发，研究者开始关注使用不同减压设备情况下体位变化的频率、经济效益以及采用可视化压力监测设备或相关标识图来指导实施有效的体位变换等。姚艳梅[17]研究结果表明超重体质指数患者在气垫床充盈1/3 满时骶尾部压力值最大。Manzano等[18]对使用自动压力交替床垫的不同翻身频次下的护理工作量进行比较，结果发现，每2h翻身组中1例患者每天的翻身总时间为21min，而4h翻身组中为11min，差异具有统计学意义（P<0.001）。赵峰等[19]将行全麻俯卧位脊柱后路手术的老年患者200例随机分为对照组和观察组，每组100例。对照组根据临床经验，每30分钟变换头部受压部位一次，观察组使用压力传感器，根据计算机显示压力图像，每30分钟变换头部体位一次，结果发现观察组术后面部皮肤受损程度显著低于对照组(P<0．01)。葛经武等[20]使用测压工具测量俯卧位手术患者面部各部位承受的压力，结果表明其与压力性损伤之间具有相关性。张玉恒等[21]将研制的创面温度与压力无限传感模块应用于动物模型，可监测局部温度与压力，并能在移动终端上实现参数的可视化，生物安全性良好，具有广泛的临床应用价值和发展前景。压力传感器预防压疮的研究主要是动态监测局部组织承受的压力，并将监测的压力值、强度、受压时间等形成图像，通过移动通信技术显示在电脑屏幕上，可及时提醒医务人员进行有效地体位变换，利于精准评估受压情况、及时调整预防护理策略[22]。
虽然现有研究已证明在使用气垫床的情况下，翻身间隔时间可适当延长至4小时，但由于目前国内外气垫床种类众多，研究某一类床垫的文献不集中，因床垫种类的不同可能会导致研究存在一定的临床异质性，另外，现有的文献研究多集中压疮高风险患者，而对于全身多部位深度压疮患者不同体位变换频次的研究相对较少。同时，针对不同人群，现有研究尚未明确哪种体位变化方式效果更优，以及如何利用可视化移动设备或信息技术来监控指导减压技术的有效落实。因此，今后可进一步探讨针对某一特定人群（如深度压疮患者）或某一特定场所（如ICU、养老院等）的患者不同体位变化对其新发压疮或原有压疮治疗效果的影响，也可探讨应用压力传感器来评估指导体位变换的效果。
体位变换提醒策略，主要是利用一些醒目的标识牌（防压疮标识、床头角度标识等）或者闹铃等的提醒作用来指导翻身的有效执行。刘春梅等[23]研究报道了自制床头角度标识带应用于卧床患者半卧位角度的管理，可降低坐位时皮肤的剪切力，降低压疮发生率。新版指南推荐使用闹铃或醒目标识来指导体位变换，但目前尚缺乏系列证据支持，尤其是缺乏高级别的循证依据，这将也是未来研究的潜在方向。
３ 减压敷料
减压敷料常常辅助于体位变换、使用减压装置等减压技术进行压疮预防，目前主要用于医疗器械相关性压疮、围术期压疮和局部骨隆突处压疮的预防。临床上使用最多的是水胶体敷料，因其能减少局部摩擦力，还能随时查看局部皮肤情况，以便及时调整干预治疗方案。Dutra等[24]研究表明水胶体敷料能够减少剪切力、摩擦力、调控局部皮肤微循环。赵蓓蓓[25]将60例压疮患者随机分为实验组和对照组各 30例，实验组使用水胶体敷料，对照组采用常规护理，结果显示观察组压疮总有效率、住院时间、恢复时间及患者满意度均优于对照组。泡沫敷料通过重新分布压力，减轻局部剪切力，改善皮肤微循环来达到预防压疮的目的，多层软胶泡沫敷料由多层材料复合而成，能够较好的吸收渗液，为受压部位提供良好的湿性环境，同时还有一定的抑菌效果，有助于健康肉芽组织的生成[26]。相关研究报道指出五层软聚硅酮泡沫敷料因其具有可反复粘贴，不伤皮肤，可查看等特点比其它泡沫敷料更有利于预防压疮[27]。齐爱娇[28]等的研究指出，拜尔坦泡沫敷料联合3M透明敷贴，可有效降低无创正压通气患者发生鼻面部压力性损伤。现有研究已证明水胶体敷料、泡沫敷料能够有效预防骨突处压疮和医疗器械相关性压疮，但多集中于重症病房、手术室、急诊等特殊部门，目前尚没有确切的证据表明哪一类敷料更有效，同时，敷料的使用并不能替代其他减压技术，部分地区敷料因受价格因素还未能广泛推广。未来期望在国家相关政策的扶持下，能够开展一些高质量的敷料联合不同减压技术应用效果的研究。
４ 自我减压法
自我减压法又称主动减压法，是通过教会患者采取一定的方式减轻局部的压力来预防压疮的发生。蒋南群等[29]对骨伤科患者实施自我减压法，取得了良好的临床效果。具体做法是：患者双手或单手依次轮流垫入臀下，再缓慢握拳，置于臀下5～15min，每2h进行１次。
可使骶尾部皮肤每隔2h舒缓一次压力，也在一定程度上缓解了可能存在摩擦力和剪切力；自身仰卧运动减压法，适用于下肢运动受限的卧床患者。嘱患者用头枕部、双肘及健侧下肢支撑身体，挺胸抬臀，持续30～60ｓ，10次1组，间隔2h做１组，次数和持续时间可视患者具体病情而定。虽然自我减压法对压疮预防有一定地效果，但是近年来相关研究却较少，可能与大部分压疮患者活动、移动能力相对较差而导致该方法的适用人群范围较小有关。
5 理想的减压技术
现有减压技术主要是通过改变体位来减少局部持续受压。此方法临床护理工作量大，加之，临床护理工作琐碎，定时改变体位的减压方案在实际工作中有效执行率并不高，有研究显示，因为各种原因，护士按时翻身的执行率仅达到41.5%左右，影响护理质量及效果，也容易引起护理纠纷，而交替换气减压技术通过交替换气方案主动变换受压部位，且避免了传统减压方案的弊端。压疮预防及治疗指南中推荐，对于压疮高危患者应使用主动防压疮支撑工具，对于Ⅲ期、Ⅳ期压疮、多部位压疮以及行皮瓣修复术的压疮患者，推荐使用悬浮床等交替性减压气垫床[30]。同时，指南也推荐使用可视化压力监测及翻身提醒策略来指导减压技术的有效执行。因此，根据患者的治疗需求，选择可操作性强、性价比高且有效的减压方案是理想的减压技术。
５ 小结
本文介绍了减压支撑面、体位变换、减压敷料、自我减压法等减压技术在压疮预防护理中的应用现状，然而在压疮预防护理中并不是单一地运用某一类减压技术就行，而是应该将各类减压技术协同应用。减压技术的核心是体位变换，无论使用何种支撑面、选用何种敷料都不能完全替代体位变换，而体位变换的关键在于压力重新再分布，针对不同患者，不同部位、不同分期的压疮，在繁重的临床护理工作前提下，如何借助现有的医疗信息技术手段实现便捷有效的体位变换，是值得深思的问题。建议今后的研究不仅关注压疮高危人群的压疮发生率，也要关注多部位压疮人群压疮治愈后的复发率，不仅关注减压技术的改进，更要关注有效减压技术的实施。期待未来多中心、大样本、高质量的临床随机对照试验，为不同人群压疮的预防和护理选择合适的减压技术提供高质量的循证依据。
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