刘峰
新泰市第二人民医院 ；山东新泰 271219
摘要：《伤寒论》出自张仲景，为其所著汉医经典著作，确立了中医学中六经辩证体系，记录辨脉、审证、论治、立方及用药规律，其中祛湿法贡献较大，采取不同方式治湿，达到辨证论治效果，在疾病治疗中发挥着重要的作用，临床借鉴价值较高。目前关于《伤寒论》中祛湿法的研究不断增多，本文进行了综述，旨在为临床治疗提供借鉴经验。
关键词：伤寒论；祛湿法；表寒内饮证；水热互结证；阳虚水泛证；湿热发黄证
湿证临床较为常见，是外感六淫之一，且为体内病理产物，转而发展为致病因素，中医理论认为其属阴邪，性质黏腻，容易阻滞气机，日久便会损伤患者阳气，导致阴血消耗[1-2]。湿邪致病病机较为复杂，且伴有痰饮变化形式，多与热、风、寒等相兼发病，临床治疗难度较高[3]。而《伤寒论》中包含经典除湿法，在临床治疗中发挥着重要的作用，本文对相关研究进行了综述，现详述如下：
1.表寒内饮证
本证中水饮实，伤寒表证不解，患者营卫郁，肺部宣发功能失调，导致其水道失于通调，使得水饮内停，于心下胃脘部停滞，上扰肺胃导致出现咳嗽干呕情况，下行则影响膀胱，使得小腹胀满而小便不利，临床治疗应以辛温解表散寒为主。《伤寒论》中小青龙汤具有水饮证治功效，方剂以桂枝汤和麻黄汤为基础，配合生姜、杏仁，具有辛温解表散寒功效，促使肺气宣降，保证营卫调和，促使水湿由外而散，同时配合半夏、细辛和干姜，促使水湿由内而化，加之芍药和五味子，能够收敛肺气，预防辛散过度，保护患者肺部[4]。李敏轩[5]等人以支气管哮喘外寒内饮证患者为研究对象，给予其小青龙汤治疗，结果显示可有效改善患者炎性症状，患者MMP-9水平降低，PTEN水平升高，患者症状得以改善，得益于方剂外散风寒、内蠲痰饮，且散中有收。
2.水热互结证
水热互结临床上主要表现为发热、小便不利、口渴等症状，兼具呕吐、咳嗽、下利情况，伴有舌质发红和舌苔泛白情况，《伤寒论》中此病证给予五苓散治疗，此方剂出自《伤寒论》第71条，包括茯苓、猪苓、白术、桂枝等，其中茯苓和猪苓能够渗利水湿，白术能够健脾，桂枝可通阳化气，张仲景善于利用桂枝通阳化气促使三焦膀胱气化，气化后则水消，发挥解肌发汗作用，并可驱散水气，同时方剂重视调节整个胃肠道水液状况，改善水液代谢[6-7]。
3.阳虚水泛证
阳虚水泛证具体指太阳病发汗较多，对少阴进行损伤，并伤及肾阳，导致水液无法蒸化，出现阳虚情况，引发水犯问题。《伤寒论》中指出真武汤可治疗此病症，方剂中附子，性辛热，能够壮少阴之阳，利水化湿，同时配合生姜，可宣肺散水，加以茯苓，能够淡渗利水，配合白术则可健脾治水。而现代药理研究指出，真武汤能够作用于患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，促使其兴奋，对水道蛋白AQPI进行干预，保护患者肾脏，并可缓解病理损伤情况[8]。此外临床对肝癌癌性腹水、甲减性心脏病、糖尿病肾病等情况采取此方剂治疗，以发挥温阳利水消肿功效，但是考虑到方剂中附子大热大辛，必须合理评估患者阳虚程度，以此把握用量，避免用量过多而化燥伤阴，也防止药物剂量较小而达不到治疗效果[9]。
4.湿热发黄证
湿热发黄证属于黄疸病之阳黄范畴，《伤寒论》中茵陈篙汤对症此疾病，患者阳明经发热，但仅有头部出汗情况，机体内热无法随汗液排出，小便不利，可见湿无法下行，湿与热互结，对肝胆造成熏蒸情况，胆汁外泄而发黄，茵陈能够清热且可利湿退黄，而栀子则可泻三焦而利于小便，大黄利胆可泻热通腑，三药配伍促使湿热经由二便退去[10]。现代研究[11]指出，茵陈蒿汤能够抗纤维化，保护患者肝胆，促使患者血糖、血脂降低，调节患者免疫功能，利于改善患者肝胆系统紊乱情况，尤其对于各种黄疸情况作用显著。此外张仲景注重辨证施治，其指出黄疸分为五种，具体为黄疸、酒疸、谷疸、黑疸和女劳疸，需根据患者实际情况加以治疗，对于寒湿不解患者，需采取上述温法治疗，而不同病症还有如下四法：清法：栀子柏皮汤；汗法：麻黄连翘小豆汤；利法：茵陈五苓散；下法：大黄硝石汤；消法：硝石矾石散；和法：柴胡汤，需灵活使用。
5.饮犯胸胁证
属于饮停胸胁病症，水饮内停，出现变动不居情况，阻碍气机流通，使得肺气不利，引发气短情况，并伴有胃气上逆情况，出现呕吐问题，上扰清阳而引发头疼问题，且外犯皮肤。《伤寒论》中指出可采取十枣汤治疗，出自152条，其中大戟能够疏泄脏腑水湿，芫花能够消除胸胁中痰水，而大枣煎服能够顾护脾胃，缓解峻药之毒。此方剂为治疗悬饮首选方剂，对于饮停胸胁实证疗效显著，张仲景将此方设定为散剂，利用大枣汤送服，叮嘱平旦服，且下利后糜粥自养，以保证驱邪不伤正气。临床有研究[12]指出，此方剂在肝硬化腹水、渗出性胸膜炎、晚期血吸虫病方面均有作用，但在治疗时需关注患者电解质平衡情况，预防低钾等紊乱问题。
小结
张仲景《伤寒论》[13]对湿证治疗系统且全面，主要包括：汗、利、清、攻方法，随证调整，不拘泥于单一方法，且在用药时注重水湿的气化，利于在方剂中使用附子、桂枝、干姜等药物，均属性温热药物，发挥温阳功效，具体可作用于心阳、脾阳和肾阳，进而达到水湿气化功效，以祛除湿邪。在驱邪过程中，注重在表则散，在里则利，以发汗、促进小便的方式祛除湿邪，符合“开玄府、洁净府”的祛湿思想。
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