杨文芬1 高莉2 朱欢欢3
1南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科，江苏，南京，210008
2南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科，江苏，南京，210008
3南京大学医学院附属鼓楼医院心血管内科监护室CCU，江苏，南京，210008
【摘要】 目的：提高整建制援鄂医疗队开展呼吸操康复锻炼实践的执行率，构建指导呼吸操康复锻炼实践最佳运用模式 方法：以行动研究法为框架，运用观察法、访谈法收集资料并进行分析，提高护士对COVID-19患者实施呼吸操的执行率 结果：护士落实COVID-19患者呼吸操的执行率由7.5%逐步上升至96.7%，安全完成在院患者康复自我管理，实践过程患者满意。结论：行动研究法是解决护理实践中实际问题的有效方法，适合于特殊条件下探索最佳护理实践方案。
【关键词】新型冠状病毒肺炎；呼吸操；行动研究
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是已纳入《中华人民共和国传染病防治法规定》的乙类传染病，是一种传染性极强且进展迅速的急性呼吸道传染疾病，重症患者多在一周后出现呼吸困难和/或低氧血症［1］。呼吸功能锻炼与整体康复密切相关，早期开展呼吸功能锻炼，可改善肺功能［2］。行动研究遵循基于参与性研究的原则，利益相关者作为伙伴合作，通过反思旨在改变不良的现况，并保持持续改进［3］。COVID-19传染病特点和隔离病房的特殊环境是呼吸操实践的变因，运用行动研究法可在实践中不断改进工作中的问题。现将研究过程和结果报告如下：
1.研究类型
运用行为研究法进行实践，组建研究小组（见表1），依据专家共识及目前临床的实际情况明确分工，相互配合。小组成员进行头脑风暴和现况调查，分析影响指导呼吸功能锻炼实践中的原因，通过行动研究的“计划-行动-观察-反思”三个螺旋循环过程不断完善实践，每个循环周期为7天。
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3.研究过程和结果
3.1问题评估
研究小组成员通过查阅文献和小组讨论，分析护理人员对COVID-19患者进行呼吸操健康教育的影响因素有：①医疗队是由临床各科室的护理人员紧急组建的团队，不熟练呼吸操知识，呼吸专科知识缺乏。②COVID-19是传染性疾病,不适宜集中培训。③对COVID-19了解仍在探索阶段。④缺少呼吸操锻炼健康教育材料。
3.2行动1
3.2.1计划
根据影响因素，制定个体化的呼吸功能锻炼方案，由呼吸专科护士主导开展工作，锻炼内容包括轻症呼吸操、上肢力量锻炼呼吸操和下肢力量锻炼呼吸操等，严密监测患者康复锻炼中的情况。
3.2.2行动
发挥团队优势，进行医护一体化多学科合作，依据刘晓丹［4］等的《新型冠状病毒肺炎患者功能恢复的中西医结合康复训练指导建议》，由呼吸专科医生和护士共同商定呼吸操方案，明确一人一方案。呼吸专科护士负责责任护士的呼吸操知识在线培训，并制作呼吸操的链接二维码。责任护士负责对首次扫码患者进行一对一演练及指导，患者进行呼吸操自我管理。责任护士严密观察过程中有无出现呼吸困难、胸痛、头晕及视物不清等呼吸操不耐受［5］的症状，及时处理突发情况。
3.2.3观察
本轮行动后，统计护士开展COVID-19患者呼吸操的执行率为24%。1例患者在锻炼的自我管理时出现胸闷，并暂停锻炼。
研究者对行动中的护士进行访谈，92%护士反应对视频学习缺乏耐心，92%护士表示记不全呼吸操动作，88%护士表示因自己对呼吸操知识缺乏，80%护士觉得呼吸操不重要，80%护士表示不清楚患者适合哪些锻炼内容。
3.2.4反思
本轮实践中，研究小组现况调查后，发现问题在① 责任护士掌握呼吸操知识欠缺。②穿着防护用品后，由于缺氧导致记忆力下降。③缺乏呼吸操的执行标准。④对护士自我学习积极性和能力评估不足。⑤
3.3行动2
3.3.1计划
根据反思结果，计划根据病人病情，制订每日呼吸操计划。制作图文并茂的培训材料，开展责任护士关于呼吸操的线上和书面培训。设计呼吸操执行单监督执行情况，由责任护士负责对患者进行动作指导，由呼吸专科护士工作情况反馈。
3.3.2行动
修订《轻症新冠肺炎患者呼吸操训练SOP》和纸质版的图文并茂的的呼吸操动作分解图，保证同质化。每日锻炼计划细化具体到每日指导三个动作，循序渐进指导。责任护士首先讲解动作要领，再一对一练习，同时监测生命体征和SPO2。设计呼吸操执行单，内容包括患者可行的锻炼内容、当日完成情况、锻炼时长、锻炼前后血氧情况和特殊事项，对工作进行监督，并及时反馈，动态调整患者的方案。综合评估后，筛选出可进行自我管理的患者，进行自我管理，责任护士全程监测锻炼情况。
3.3.3观察
本轮行动后，统计护士执行率为 85.7%，3人未开展呼吸操指导，其中2例存在腰椎骨折史，1例行血透治疗指导被中断。无患者在自我管理中出现不耐受的症状。
研究者对护士访谈， 护士均表达本次行动很有成就感，表示疫情结束后，工作中会更加关注患者康复锻炼。76%护士表示自己在学习后，动作要领存在遗忘。40%提出对出院患者呼吸操锻炼的延续性的担忧。
3.3.4反思
标准化和精细化的呼吸操实践中，体现了护理专科内涵，提升整队护理人员的呼吸专科知识。多学科合作专科护士为主导，责任护士全程参与，达到预期指导效果。将呼吸操健康指导工作标准化细节化，易于执行。多数护士反应记不住动作要领，根据艾宾浩斯到的记忆曲线，人体对新事物的遗忘先快后慢，节确实会遗忘。
3.4行动3
3.4.1计划和行动
基于记忆-遗忘规律刘时均［6］等研究认为多次反复强化对长期记忆好，增加往医院的途中，据当日宣教计划进行强化培训。在宣教时，按纸质版的动作分解图宣教。在出院指导中添加图文并茂的呼吸操内容，多样化学习为延续性呼吸锻炼提供保障。
3.4.2观察和反思
护士的执行率在本轮行动后达到96.7%，1例患者在培训二十分钟后主诉呼吸费力，监测SPO2为98%，缩短患者每次锻炼的时长。无患者在自我管理中出现不耐受情况。护士在访谈中均表达对在隔离病房开展呼吸操康复锻炼充满信心。
通过行动研究法构建了整建制医疗开展呼吸操康复锻炼的最佳实践方案：培训材料是书面的图文并茂材料和视频材料相结合，采用在线集中培训和工作前小会强化培训的形式。每日制定呼吸操锻炼计划，每日三个动作，对患者一对一培训。提供呼吸操视频材料给可开展自我管理的患者，并监督过程，保障安全，并在出院指导中提供资料。
4.讨论
慢性呼吸系统疾病患者从呼吸康复锻炼中获益，目前建议在呼吸系统疾病中开展康复计划［5］。COVID-19侵袭呼吸系统，是呼吸操的适用对象。面对严峻的疫情形势，整建制援鄂医疗队成员需迅速适应新环境，保障高质量的医疗护理服务。开展COVID-19患者呼吸操实践是一次对未知的探索研究，没有现存参考建议。行动研究的特点是针对现有问题，研究实践方案，在实践中观察效果和反思存在问题并改进，实践过程是螺旋上升的，满足将理论与实践的结合，确保研究的质量和科学严谨性［7］。呼吸康复锻炼实践成功的前提是安全［5］，行动研究是动态的，通过循环调整策略，保障呼吸操的安全性。研究中通过不断螺旋循环改进，提高护士实施COVID-19患者呼吸操的执行率，提升护士的专业内涵和职业成就感。每轮行动后进行被研究者访谈，将质性研究和量性研究相结合，研究更加科学和合理。行动研究是一种以问题为导向的实践研究，研究者和被研究者共同参与其中，结合访谈结果制定的措施更贴合被研究者的主观需求，利于提高行动研究的质量，确保方案的有效可行。实践过程中研究者和被研究者共同参与，根据参与者的意图和需要作出决策调整，使行动最终产生有效安全的结果。行动研究是社会研究中的一种重要方法，对护理学科有着积极的意义。
参考文献
［1］新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版），2020
［2］武亮,郭琪,胡菱,等.中国呼吸重症康复治疗技术专家共识[J].中国老年保健医学, 2018.
［3］Bradbury H, Lifvergren S. Action research healthcare: Focus on patients, improve quality, drive down costs. Healthc Manage Forum. 2016;29(6):269‐274.
［4］刘晓丹，刘莉，陆云飞等. 新型冠状病毒肺炎患者功能恢复的中西医结合康复训练指导建议[J].上海中医药杂志, 2020, 54(3):9-13.
［5］Spruit M A, Singh S, Garvey C, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2013, 188(8).
［6］刘时均. 记忆-遗忘规律的理论建模与分析[J] .中国科技纵横，2017(15)：232-233.
［7］Cordeiro L, Soares C B. Action research in the healthcare field: a scoping review.[J]. International Journal of Evidence-based Healthcare, 2018, 16(4): 1003-1047.
［8］李红, 郑剑煌, 汪银洲, et al. 行动研究法在老年期痴呆患者进食护理中的应用[J]. 中华护理杂志, 2015, 50(003):308-312.
第一作者：杨文芬，本科，主管护师，主要从事呼吸与危重科重症护理