王应东 乐立虎 田锦卫 苏泽春 李培伟 段永能 刘光伟 王飞燕
文山州中医医院外科，云南 文山 663099
【摘要】经皮肾镜术是近年来于我国各级医疗机构中逐步推广的微创术式，是目前治疗复杂泌尿系结石的首选治疗手段，在肾镜引导下实现微创化治疗，伴随肾镜分辨率的不断提升，肾结石的清除效果也在不断提高，同时因手术切口较小，与传统手术相比，患者术后恢复期显著缩短。但经皮肾镜术开展过程中仍存在一定程度的并发症风险，尤以肾出血较为常见，本文主要结合近年来经皮肾镜术后并发肾出血相关研究资料并进行综述，为后期诊疗工作开展提供参考。
【关键词】经皮肾镜术；肾出血；肾结石；进展
泌尿系结石（urolithiasis）是泌尿科诊疗中的常见病，发病机制复杂，近年来的高发主要与人们饮食结构的改变相关，临床治疗以手术为主，腹腔镜手术、经皮肾镜术、输尿管软镜手术是目前较为常用的术式[1-2]。其中经皮肾镜术的首次应用是在1941年，我国于上世纪八十年代开展，近年来肾镜技术不断改进与设备发展，其在我国的应用逐渐增多。目前是治疗复杂性结石、直径超2cm结石的首选治疗方式[3]。经皮肾镜术的开展对施术者专业水平要求极高，肾脏解剖结构特殊加之经皮肾镜术中手术操作空间有限，发生感染、出血等不良事件的风险较高。现就经皮肾镜术并发肾出血的主要原因及相关治疗手段进行综述分析。
1 经皮肾镜术后并发肾出血的危险因素分析
1.1、患者因素：肾出血这一并发症的发生存在一定的个体化差异，合并动脉硬化、肾功能不全、高血压等病变者发生的风险较高，同时凝血机制障碍者因手术创伤也会出现较为严重的出血情况[4]。部分患者病情较为严重，结石数量多且直径大，往往需要建立多通道进行手术，致使手术时间延长，增加出血风险。有研究[5]发现，经皮肾镜术会对黏膜组织造成不同程度的损害，导致术后渗血的发生。
1.2、医源性因素：经皮肾镜术中操作不当或失误，如操作通道选择不当、穿刺过深等均会造成肾实质不同程度的损害，导致小血管、动静脉破坏而发生肾出血。一项回顾性研究[6]分析了经皮肾镜取石手术出血的危险因素，发现分期手术是主要独立危险因素之一，这可能与分期手术造成的创伤较大相关。经皮肾镜术后患者需要留置双J管或造瘘管，在患者术后活动中会与黏膜产生摩擦而发生出血。
2 经皮肾镜术后并发肾出血的针对性干预
2.1、紧急处理：肾出血发生后导尿管、肾造瘘管等会出现血性液体，同时患者会出现血压降低、腹痛腹胀、膀胱痉挛、心率加快等症状。
一旦出现上述情况，患者需要保持绝对卧床制动，同时夹闭肾造瘘管，使得血液于肾脏、输尿管等部位凝固，利用血凝块发挥压迫止血的目的，同时提升神内压力。
2.2、静脉通道建立：肾出血这一并发症的发生，患者会因失血而出现血容量急剧降低的情况，因而需要建立2条以上静脉通道补液并给予止血、抗感染、镇静等药物干预，必要时需要给予输血治疗，改善预后效果。有研究[7]对部分经皮肾镜碎石取石术术后出血患者开展了小蓟饮子干预，这是一种以当归、黄芪、白芍、小蓟等为主要组分的重要，具有较好的益气养血、健脾扶正、散结止痛、止血通络等功效，给药后患者出血量持续减少，肾功能指标改善情况也较常规治疗者突出，疗效较为理想。
2.3、给氧与监护：持续给予温湿化给氧，完善血压、心率、血氧饱和度等的监护，缺乏一旦发生失血性休克在第一时间发现并急救。
2.4、手术治疗：部分患者病情较为严重时，常规保守治疗无法获得满意疗效，则需要接受手术治疗，以肾动脉栓塞治疗常用。有研究[8]通过2008年至2020年150例相关病例的回顾性研究，分析了超选择性肾动脉栓塞的应用效果，显示对经皮肾镜术后出血患者开展超选择性肾动脉栓塞治疗，在急性出血、持续性出血、间歇性出血等病例中均能够获得较为理想的止血效果，且手术造成的创伤小，安全性高。
3 小结
经皮肾镜术后并发肾出血是较为常见的并发症之一，因而诊疗中对其重视度较高，目前干预经皮肾镜术后并发肾出血的危险因素较为明确，因而可在术前开展评估工作，对存在危险因素的患者予以预见性干预，如合并高血压、糖尿病者积极纠正血压、血糖水平，结石体积较大或数量较多者，尽量缩短手术时间。同时术中需要谨慎操作，术后加强监护，以最大限度降低肾出血风险。但目前干预经皮肾镜术术后肾出血发生的危险因素与治疗研究尚不完善，有待未来工作的进一步探索。
参考文献
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