杨贵生
四川省宜宾市长宁县人民医院，644300
剖宫产手术涉及到婴儿及产妇的生命安全，急诊剖宫产手术很多术前准备未完善，没有充足时间完善术前检查，一般急诊剖宫产病人病情急危，时间紧迫，麻醉术前访视和术前评估了解病情后，不能很好的做术前调整，进而引起手术麻醉风险增加，给手术医生和麻醉医生管理管理难度，大家一起来了解吧。
1、急诊剖宫产的危险性
急诊剖宫产的可分为命悬一线紧急手术（分娩时胎心异常、脐带脱垂、子宫破裂、严重的胎盘早剥、前置胎盘伴广泛出血等）和一般紧急手术（先露异常、宫缩乏力、产前胎心监护异常、前置胎盘伴轻度出血等）。前者需要立即手术，后者需要适当快速手术。急诊剖宫产往往在缺乏详细的产前检查、病理情况未及时纠正、术前辅助检查未系统进行，又合并分娩开始后出现的产科情况甚至内科疾患的情况下进行手术，其术中、术后并发症、手术危险性、新生儿窒息及母婴死亡率均明显高于择期剖宫产，这表明急诊剖宫产有着对孕产妇更不安全的潜在因素。故而每个医院的产科在完备急症诊救设施的同时，要积极加强孕期管理和产时监护、合理掌握剖宫产指征、建立良好完善的命悬一线手术和一般急症手术预案、适时施行剖宫产术、加强术后的监测和治疗。
2、麻醉方式
1. 如果母体、胎儿情况尚好，估计出血量不大，可先选择椎管内麻醉，娩胎后视出血情况改气管插管全身麻醉。
2. 如果胎儿情况较差要求尽快手术，选择全身麻醉。
3. 凡母体有活动性出血、低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，选择全身麻醉。
3、麻醉前准备
根据产妇入院时情况综合进行评估。首先完成病史采集：包括手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。完成体格检查：特别是气道评估、心肺检查、基础血压，若拟行椎管内麻醉则需行腰背部的体格检查，完善术前辅助检查：血、尿常规、出凝血时间、血型交叉检查等。对高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师和多学科综合治疗小组成员之间应有沟通和交流。
4、实施麻醉
根据产妇和胎儿情况选择椎管内麻醉或者全麻。
如果条件允许麻醉首选蛛网膜下腔联合硬膜外腔麻醉，这种麻醉起效迅速，阻滞完善，且能延长麻醉时间。选择于L3-4或L2-3间隙穿刺。在麻醉前或同时，经静脉给予一定量的液体。硬膜外穿刺成功后，用笔尖式穿刺针穿破硬膜，观察有脑脊液流出后缓慢注入0.5%布比卡因7～10mg。拔出穿刺针后置入硬膜外导管备用，需要时从硬膜外给药。操作完成后，将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法，使子宫处于左倾位置，以预防低血压的发生。
如果胎儿和产妇情况差，需要尽快手术，选择全麻。全麻诱导迅速，可立即开始手术；能保证气道和通气的最佳控制；减少了低血压的发生率。
首先评估检查气道，询问麻醉史、用药史、过敏史以及禁食水情况等。检查上肢静脉通道是否通畅.监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。做好困难气道插管的准备。准备好吸引器、喉镜，6.0～7.0号气管导管，以及预防气管插管失败的器械。可采用快速顺序诱导：静脉注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵0.6～1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg氯胺酮。接受硫酸镁治疗的孕产妇肌松剂适当减量。麻醉维持可采用吸入麻醉药或者静吸复合麻醉维持。胎儿取出后，可适当追加芬太尼或舒芬太尼等阿片类镇痛药。降低吸入麻醉药浓度，以免影响宫缩。全麻可能发生反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等风险。
5、麻醉药物的选择
几乎所有的镇痛、镇静等药都能迅速透过胎盘。不易通过胎盘，临床剂量的肌肉松弛药很少透过胎盘。
? 局部麻醉药
1.5%～2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心搏骤停很难复苏，产科麻醉可选用0.5%浓度的布比卡因7-10mg行蛛网膜下腔麻醉。低浓度的罗哌卡因有运动-感觉神经阻滞分离的特点，硬膜外分娩镇痛时常用0.0625%～0.10%罗哌卡因＋1～2ug/ml芬太尼或0.4～0.6ug/ml舒芬太尼，左旋布比卡因是布比卡因的S异构体（即左旋体），临床药效与布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。氯普鲁卡因适用于紧急剖宫产硬膜外麻醉。
麻醉性镇痛药
瑞芬太尼：瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，分布半衰期1min，消除半衰期约为6min，持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全麻诱导的首选阿片类药物.其余阿片受体激动剂（芬太尼、舒芬太尼）建议断脐后使用。
静脉麻醉药
氯胺酮：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。用法为静注1～1.5mg/kg，如果剂量过高则可能产生精神症状以及子宫张力的增加，也会对新生儿产生呼吸抑制。
丙泊酚为短效静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。催眠效能约为硫喷妥钠1.8倍。可透过胎盘，临床不推荐大剂量 (＞2.5mg/kg) 使用。目前未发现引起新生儿长时间抑制的报道，但应注意其对产妇血压的影响。
肌肉松弛药
临床剂量下，目前临床常用的去极化肌松药或非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉。??
6、合并症
剖宫产合并症包括出血、低血压、妊高症等，临床需依据产妇的实际情况选择适当的麻醉方式，予以产妇针对性处理，尽快帮助其分娩，从而提升胎儿及产妇的生命安全。针对出现合并症的产妇需做好术前准备，尽可能的全面评估，重视吸氧操作，备好血液制品等。