王杜渐 吕建林*
南京市江宁医院 泌尿外科 江苏省南京市 211100
摘要 目的 探讨体外冲击波碎石、微通道经皮肾镜碎石和输尿管软镜碎石治疗10-20mm肾下盏结石的疗效和安全性。资料和方法 选取我院碎石中心2016年1月至2019年6月收治的69例肾下盏结石患者作为研究对象，根据不同手术方式将患者分为三组。采用随机对照研究，三组患者术前和术后各项治疗数据与不良反应均进行记录。结果 Mini-PCNL组和FURS组总清石率明显高于ESWL组，Mini-PCNL组和FURS组总清石率比较无显著统计学差异。Mini-PCNL组和FURS组术后住院时间分别为7.48±2.11天和3.15±1.09天，两者对比有统计学差异（P<0.001）。所有患者均无严重并发症发生。结论 对于体积10-20mm肾下盏结石，ESWL结石清除率较低。Mini-PCNL和FURS治疗效果明显, 安全性高。FURS较Mini-PCNL，术后患者恢复更快。
【关键词】经皮肾镜碎石术；输尿管软镜碎石术；体外冲击波碎石术；肾下盏结石
由于肾下盏的特殊解剖结构，肾下盏结石治疗存在难度，治疗方案选择也存在争议。根据欧洲泌尿外科指南，对于直径10-20mm肾下盏结石，体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石和输尿管软镜碎石三者均推荐为可选治疗方案。三种方案孰优孰劣，目前存在较大争议。为了进一步探讨三种术式治疗直径10-20mm肾下盏结石的临床疗效，我院泌尿外科对选取的共69例肾下盏结石患者，分别按上述三种方案进行治疗，现报告如下：
1．资料与方法
选取我科结石治疗中心2016年1月至2019年6月肾下盏结石（10-20mm）共69例患者作为研究对象。所有患者术前通过B超、KUB、CT平扫等检查明确诊断。术前常规行血尿常规、尿细菌培养等检查，如合并泌尿系感染，提前抗感染治疗至尿培养阴性。69例患者随机分为3组，其中，ESWL组26例、Mini-PCNL组23例、FURS组20例。肾脏多发结石、泌尿系畸形及年龄<18岁患者均排除于此项研究。
体外碎石设备为多尼尔UIMS四代碎石机，X光和B超双重定位碎石。设定碎石工作电压1-3级，冲击频率均为90次/分，冲击次数400-3000次，两次治疗间隔7天。同一部位的结石复治不超过三次。碎石过程中均未使用止痛药物。Mini-PCNL术在全身麻醉下进行。取俯卧位，在B超引导下，4号穿刺针穿刺肾脏集合系统。当穿刺针安全准确置入集合系统后，导丝引导下运用F12-16筋膜扩张器依次行扩张术，扩张成功后，置入F16鞘，沿鞘置镜寻找到结石后行钬激光行碎石术。FURS术在全身麻醉下进行，取截石位，输尿管硬镜下置入0.038英寸斑马导丝，沿导丝放置12～14 F输尿管软镜鞘于肾盂输尿管连接部。镜下寻找到结石后行钬激光碎石术，套石篮取出较大碎石块，较小碎石块待其自行排出。
术后评估根据术后二周和三个月复查CT结果。随访三月后，复查CT如有残留结石>4mm为结石残留。术后记录患者清石率、辅治率、复治率、术后住院时间以及相关并发症等情况。数据使用SPSS.15软件，采用T检验和χ2检验，P值小于0.05为有统计学意义。使用效率商EQ来评估三组手术方式效率。EQ计算公式=清石率/100%+复治率+辅治率。
2．结果
共有69例患者被列入研究对象，三组患者的平均年龄、性别、结石体积均无统计学差异(表1)。三个月随访，Mini-PCNL组和FURS组清石率分别为87%、85%，ESWL组仅为57.7%。Mini-PCNL和FURS组总清石率明显高于ESWL组（P=0.024、P＝0.046）。术后住院日FURS组明显低于Mini-PCNL组（P<0.001）。三组的EQs值分别为0.38、0.77和0.68（表2）。三组患者术后均无严重并发症发生（表3）。FURS组有4例患者术中放置输尿管软镜鞘失败。其中2例裸镜上行至肾下盏碎石、2例改PCNL术。
3. 讨论
肾下盏结石占肾结石的36%[1]。受肾下盏肾孟夹角、肾下盏高度和宽度等因素影响，治疗后清石率较中上盏结石低[2] ，其治疗策略的选择尤为重要。根据指南推荐，治疗10-20mm肾下盏结石术式主要包括体外冲击波碎石、微通道经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术。三种术式各有其优点和局限性，如何选择一直存在争议[3]。
受肾下盏解剖因素对结石排空的影响，ESWL治疗肾下盏结石清石率明显低于其它肾盏[4]。坎贝尔泌尿外科学也指出，ESWL治疗肾下盏结石的总体清除率较低，约为50% ，而1-2cm结石清除率则更低[5]。除结石的大小外，结石CT值、患者体重指数等均会对ESWL的碎石效果产生影响。PCNL的顺行入路是治疗肾下盏结石的理想术式。但是，PCNL术后疼痛、出血、肾功能损害等相关并发症明显高于SWL和FUR[6]。为了进一步减少相关并发症，微通道技术逐渐被推荐和运用。Mini-PCNL中，F9.8输尿管镜取代传统的F26-30肾镜，穿刺通道仅需扩张至16F。其对减轻术后疼痛、减少出血等仍存在明显优势[7]。随着软镜镜体和钬激光光纤在直径和可弯曲度方面的改良，软镜也逐渐成为治疗肾下盏结石的重要手段。最近的研究报道，输尿管软镜治疗肾下盏结石清石率高达85%，其中治疗直径＜2cm肾下盏结石的结石清除率大于80%[8]。
本研究结果显示，ESWL组总清石率明显低于Mini-PCNL组和FURS组（P=0.024、P=0.046）。三组的EQs值分别为0.38、0.77和0.68（理想的EQ值为1，小于0.5被认为是效果较差）。另外，FURS组术后住院时间较Mini-PCNL组明显缩短（P<0.001）,术后出现疼痛患者明显减少。证明FURS术式较Mini-PCNL创伤小，恢复快，体现其微创的优势。另外，对于一些不适宜行PCNL术的特殊人群，如肥胖、出血性素质患者，软镜较Mini-PCNL更具优势[9]。但是，FURS也有其技术局限性。当肾盂肾下盏夹角IPA≤45°，软镜弯曲至下盏底部将会变的困难。当IPA≤30°，软镜几乎无法进入下盏[10]。因此，术前准确评估IPA显得尤为关键。
本研究显示，对于体积10-20mm的肾下盏结石，ESWL结石清石率低，复治率高。Mini-PCNL和FURS治疗效果明显, 安全性高，结石清除率显著。FURS较Mini-PCNL创伤更小，术后患者恢复更快。
参考文献
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第一作者：
王杜渐，（1979-01-05），男，汉，安徽省芜湖市， 硕士研究生，主治医师，泌尿外科，南京市江宁医院， 113014774@qq.com
*通讯作者：
吕建林， （1968-10-18），男，汉，江苏省盐城市，博士研究生，主任医师，泌尿外科，南京市江宁医院 ljlxx01@163.com