李宁波1，李政1，柴春1，薛建东1，徐超1，王光军1，逄锦忠2 *
1青岛市黄岛区中心医院普外二科，山东266555；2青岛大学附属医院肝胆胰外科， 山东266555；
【摘要】 目的 评价腹腔镜下无张力疝修补术与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床体会。方法 对2013年11月～2019年11月青岛市黄岛区中心医院普外二科收治并手术的98例腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析，比较腹腔镜下疝修补术与开放式无张力疝修补术的手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症及恢复正常活动时间。结果 腹腔镜下疝修补术的手术时间、术后恢复正常活动时间、住院时间、术中出血量、住院费用、术后疼痛与开放式无张力疝修补术相比，差异有统计学意义( P＜0.05)，两组的术后并发症发生率差异无统计学意义( P＞0.05)。结论 腹腔镜下疝修补术与开放式无张力疝修补术均可作为腹股沟疝患者的术式，但是前者有切口疼痛程度低、住院时间短、术后恢复正常活动快的优点。
【关键词】成人，腹股沟疝；无张力修补；腹腔镜
The Experience for Clinical Treatment of adult inguinal hernia with tension-free repair
LI Ning-bo1，LI Zheng1，CHAI Chun1，XUE Jian-dong1，XU Chao1，WANG Guang-jun1，PANG Jin-zhong2 *
（1 Department Two of General Surgery，Qingdao Huangdao District Central Hospital，Shandong 266555，China；2 Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，The Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong 266555，China ）
Corresponding author：PANG Jin-zhong，Email：pangjinzh@163.com
【Abstract】Objective To evaluate the clinical experience of laparoscopic tension-free hernia repair and open tension-free hernia repair for adult inguinal hernia. Methods From November 2013 to November 2019, 98 patients with inguinal hernia treated in Department Two of General Surgery，Qingdao Huangdao District Central Hospital, were retrospectively analyzed. To compare the operative time, hospitalization cost, postoperative complications and recovery time between laparoscopic herniorrhaphy and open tension-free hernia repair. Results The operative time and the time to resume normal activity of laparoscopic hernioplasty, intraoperative bleeding, hospital expenses, postoperative pain were significantly different from those of open tension-free hernioplasty (P<0.05), and the hospitalization time of the two groups was significantly different from that of open tension-free herniorrhaphy (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of postoperative complications (P>0.05). Conclusions Laparoscopic herniorrhaphy and open tension-free herniorrhaphy can be used in inguinal hernia, but the former has the advantages of low incision pain, short hospitalization time and quick recovery of normal activity after operation.
【Key words】 Adult，inguinal hernia；Tension-free repair； Laparoscopy
成人腹股沟疝是普外科的常见病和多发病，目前有效的治疗方式主要是无张力疝修补术。无张力疝修补术是使用人工合成网片材料进行疝修补的方法，分为腹腔镜下无张力疝修补及开放式无张力疝修补两种方式。开放式无张力疝修补术是一种传统的、成熟的疝修补手术，而腹腔镜下无张力疝修补术是在近几年发展起来的一种新的微创技术[1-3]。为了评价两种术式的治疗效果，我们回顾性分析了腹腔镜下无张力修补术与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的手术时间、住院时间、住院费用、术中出血量、术后疼痛、恢复正常活动时间及术后并发症等因素，现总结如下。
1 资料与方法
1. 1 研究对象选取 2013 年11月～2019 年11月青岛市黄岛区中心医院普外二科收治并手术的98例成人腹股沟疝患者，其中40例患者在全麻下行腹腔镜无张力疝修补术，作为本研究的实验组，另外58例患者在硬膜外麻醉下行开放式无张力疝修补术，作为研究的对照组。实验组中男性33例，女性7 例，年龄19～62岁，中位年龄48.9岁，其中腹股沟斜疝37例，直疝3例；对照组中男性53例，女性5例，年龄 18～81岁，中位年龄44.4岁，其中腹股沟斜疝54例，直疝4例。所有患者均为初发，术前均拟行单侧疝修补术。
1.2 治疗方法
1.2.1 腹腔镜下腹股沟疝修补术 腹腔镜腹股沟疝修补术(1aparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)就是通过腹腔镜器械直接进入腹膜前间隙(total extraperitoneal approach，TEP)或进入腹腔后打开腹膜，再进入腹膜前间隙(transabdominal preperitoneal approach，TAPP)，置入补片，二者都是腹膜前修补手术。在本研究中，实验组患者共40例，其中36例行TAPP手术，而4例行TEP手术。TEP手术采用全身麻醉，于脐缘下部做长约15mm弧形切口，切开分离达腹直肌后鞘后间隙，术者食指做钝性分离，形成腔隙。分别于脐与耻骨联合连线的三等份处置人两个5mm Trocar，脐切口置人10mm Trocar，建立气腹，用镜头沿疏松间隙分离扩大腹膜前间隙达Retzius间隙，找到耻骨梳韧带，辨认腹壁下动脉位置，向外侧延续分离Bogros间隙，判断疝囊的突出部位，逐步将疝囊剥离。如为直疝、股疝或较小的斜疝，将疝囊完全回纳；过大的疝囊可切断颈部，远端旷置，断端严密止血，近端结扎后随腹膜向下剥离致离内环口6～8 cm，完成精索腹壁化，扩大腹膜前间隙直至显露耻骨肌孔全部结构，用BARD 3D-Max补片或聚丙烯补片，上缘越过弓状缘3～4 cm。内侧越过耻骨结节2 cm ，外达髂腰肌，根据术中疝囊情况决定是否用钉合器固定补片。而TAPP手术同样采用全身麻醉，进入腹腔后找到疝环口，用电剪在疝缺损上缘1 cm处弧形切开腹膜，充分分离腹膜前间隙，置入补片，最后用可吸收线连续缝合腹膜。
1.2.2 开放式无张力疝修补术 患者行硬膜外麻醉处理，在患者腹股沟韧带上方2cm处做切口，充分剥离疝囊，若疝囊较小可直接还纳，若疝囊较大则横断，远端旷置，近端结扎后还纳。沿疝环打开腹横筋膜，进入腹膜前间隙。根据疝环缺损大小选择不同的补片，将UHS或PHS补片置入腹膜前间隙。下层补片置于腹膜前间隙，进行腹膜前修补，上层补片置于精索后方，与联合肌腱、耻骨结节韧带、腹股沟韧带缝合固定4～5针，加强腹股沟管后壁。然后逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。
1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、住院时间、住院费用、术中出血量、术后疼痛、恢复正常活动时间及术后并发症。其中术后疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）对其进行评分，分数为0～10分，分数越高则表示越疼痛[4]；患者术后并发症具体包括血肿、复发、切口感染等。
1.4 统计学处理 采用 SPSS 25.0行统计学分析，计数资料进行χ2 检验，计量资料进行t检验， P ＜0.05 为差异有计学意义。
2 结果 腹腔镜下疝修补术（实验组）与开放式无张力疝修补术（对照组）相比，手术时间、术中出血量、术后疼痛、住院费用及术后恢复正常活动时间、住院时间差异均有统计学意义( P ＜0.05)。与对照组相比，实验组患者手术时间更长、住院费用更高，但其住院时间更短、术中出血量更少、术后疼痛程度低，且术后恢复正常活动时间更短，见表1。另外，实验组36例TAPP手术中，发现对侧隐匿疝3例，术中遂一并将对侧隐匿疝亦进行了补片修补。两组术后的并发症，如血肿、复发、切口感染等，发生率差异无统计学意义( P ＞0.05)，见表2。
3 讨论
成人腹股沟疝属于腹外疝，其发病率占疝类的80%左右，发病原因多，与腹内压力升高有关。成人腹股沟疝非手术不可自愈。手术治疗是唯一有效的措施，由于腹股沟疝的发生率较高，疾病相关手术是全球范围内开展最多的手术之一［5］。
1989年，Lichtenstein提出“无张力疝修补术”以来，疝外科飞速发展，无张力疝修补术，借助补片修补达到加强修补的效果， 弥补了传统方法张力较大的不足[6]，减轻患者疼痛，适用于所有年龄段的患者。在无张力疝修补手术途径中，其中腹膜前修补(将补片置于腹膜前间隙)是比较合理的术式[7]，原因是：(1)符合病因学说：腹横筋膜薄弱是疝形成最主要的原因，腹膜前修补是将补片植入在腹横筋膜和腹膜之间，相当于重建了一块腹横筋膜；(2)符合解剖结构：补片覆盖整个耻骨肌孔，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域；(3)符合力学原理：补片被植入在疝缺损的后方，有效地缓冲了腹腔内压力的冲击；(4)腹膜前间隙有足够的空间，允许植入更大的补片，增加了预防复发的保险系数。近年来腹膜前修补在临床上的应用越来越广泛，已成为众多无张力修补术中不可替代的一种术式，这也为开展腹腔镜下腹股沟疝修补术（LIHR）提供了理论依据，因为腹腔镜下疝修补的两种主要方式TAPP、TEP都为腹膜前修补术，TEP与TAPP相比其进路不同，TEP是直接进入腹膜前间隙置入补片而未进入腹腔[8]。在本研究中，实验组、对照组患者皆采用了腹膜前修补术，取得了很好的临床预后效果。
1982年，LIHR就有了报道，腹腔镜疝修补术优势之一，可清楚发现双侧疝、复合疝和隐匿疝，减少二次手术的痛苦。腹腔镜疝修补术具有腹腔镜创口小、术后恢复快、疼痛轻,住院时间短等优势，还大大降低了术后复发率，降低了肠道受损等并发症的风险[9]。本研究对照组患者共58例进行了开放式无张力疝修补术，手术时间在45分钟左右，短于腹腔镜手术，且该技术的材料费和手术费用低，与腹腔镜下疝修补术相比有一定优势。实验组患者共40例进行了腹腔镜无张力疝修补术，其手术时间、术后恢复正常活动时间、住院时间差异均有统计学意义，有术后恢复快，住院时间短的优势。
目前，TEP和TAPP是临床应用比较广泛的腹腔镜腹股沟疝修补的两种术式。对于临床经验较为丰富、技能更为熟练的外科医生，建议选行TEP手术，但TEP 手术难度及技术要求相对较高，存在一定的手术并发症，学习曲线较长 [10]。我们认为，遵循无张力疝修补原则, 无论是传统开放路径或是腹腔镜路径, 均须保证手术的安全及病人术后良好的生活质量，尽量减少术后并发症为前提，选择何种手术方式可能更多地取决于医生的经验。开放式无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术均可作为腹股沟疝患者的术式。
参考文献
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