王杜渐 周爽 吕建林 贾春萍*
南京医科大学附属江宁医院泌尿外科，江苏南京 211100
摘要 目的 比较仰卧位经臀和经腹部体外冲击波碎石治疗输尿管下段结石的疗效及安全性。资料和方法 2017年1月至2019年6月，应用多尼尔UIMS碎石系统治疗输尿管下段结石（15≤ mm >4 mm）。患者均平卧位，分别经臀和腹部路径进行冲击波碎石治疗。其中，A组（经臀部）共117例，B组（经腹部）共113例。采用随机对照研究，并应用效率商(EQ)评估二组治疗方法的碎石效率。患者术前和术后各项治疗数据与不良反应均进行记录。结果 A组和B组碎石清石率和效率商比较无显著统计学差异（P=0.623）。A组平均冲击波次数和治疗时间显著低于B组（P=0.023、P=0.031），所有患者均无严重并发症发生。结论 仰卧位下经臀和腹部路径治疗输尿管下段结石，两种术式均安全有效。但经臀部路径碎石，平均治疗时间少。
【关键词】仰卧位；经腹；经臀；输尿管下段结石；
体外冲击波碎石因其微创、经济、患者易于接受等特点，在输尿管下段结石治疗中占据重要地位[1]，但碎石路径选择一直存在争议。传统俯卧位经腹路径具有避开骨骼遮挡等优势。但是，该路径增加了冲击波起始至结石的距离，造成冲击波能量衰减，降低了碎石效率，且长时间俯卧位，患者欠舒适。经臀部碎石则与之相反。改良仰卧体位下，经腹经臀两种路径孰优孰劣，目前国内外文献报道较少。南京市江宁医院碎石中心自2017年01月至2019年6月，应用多尼尔UIMS碎石系统治疗输尿管下段结石（15≤ mm >4 mm）230例患者，且随访资料齐全。现报告结果如下。
1、资料与方法
临床资料
2017年01月至2019年6月，随访资料齐全的230例输尿管下段结石患者入选本研究。所有患者术前均通过KUB、CT平扫等检查明确诊断。术前常规行血尿常规、尿细菌培养等检查，如合并泌尿系感染，提前予抗感染治疗至尿培养阴性。
治疗方法
使用的碎石设备为Dornier Compact Delta II UIMS碎石机，在X光和B超双重定位引导下碎石。入选患者均采用仰卧位。碎石工作电压9-14KV，冲击频率均60次/分，冲击次数400-3000次，两次治疗间隔3-5天。同一部位的结石复治不超过二次。冲击波碎石能量均由1档开始，逐渐上调至3档。所有患者分为两组，A组经臀部路径碎石，B组经腹部路径碎石。碎石过程中均未使用止痛药物。ESWL治疗后观察尿色、尿量、并注意结石标本的收集及对症治疗。
术后评估主要根据术后二周和三个月复查KUB和B超结果。术后记录患者清石率、辅治率、复治率以及相关并发症等情况。数据使用SPSS. 15软件，采用T检验和χ2检验，P值小于0.05为有统计学意义。使用效率商EQ来评估和比较两组手术方式效率。EQ计算公式=清石率/100%+复治率+辅治率。
2、结果
两组患者平均年龄和性别无显著统计学差异（表 1）。A组结石清石率和效率商分别为98.3%、0.76，B组结石清石率和效率商分别为97.3%、0.71，两者比较无显著统计学差异（P=0.623）。A、B两组患者复治率分别为9.4 %( 11/117), 13.3 %( 15/113)。A组治疗平均冲击波次数和治疗时间显著低于B组（P=0.023、P=0.031）。两组患者术中、术后均无严重并发症。
3、讨论
理想的碎石体位和路径选择一直是SWL治疗输尿管下段结石争议焦点。传统碎石机器的因功能限制，所有患者必须采用俯卧位经腹碎石。俯卧位对患者呼吸循环功能影响大，尤其是年纪较大,体形肥胖,体质较差或合并心肺功能不全患者。俯卧位碎石过程中容易产生腹胀、胸闷等不适感，均会对碎石疗效和安全性产生影响[2, 3]。本研究所有患者均采用仰卧体位，患者较为舒适，客服了体位因素带来的不利影响，提高了研究的安全和准确性。
除去体位因素的影响，经腹部路径的优势在于能避开盆腔骨盆的遮挡，大大的提高碎石效率。但是，经腹路径增加了冲击波起始至结石之间的距离，同时由于腹腔内肠气的遮挡，造成了冲击波能量的衰减，影响了碎石效率，甚至有发生肠穿孔等严重并发症的报道[4]。而且，对于膀胱内有尿液充盈患者，经腹部碎石会加重患者尿频等不适感，影响碎石结果。
为了进一步提高碎石效率，研究者开始尝试使用其它路径治疗输尿管下段结石。从Miller[5]等报道坐位碎石，到Ackaert[6]等采用骑跨位碎石，均取得了不错的临床疗效，其理论依据在于调节冲击波穿过坐骨大孔等骨盆骨骼间歇定位结石，这样既避开了骨盆遮挡和肠腔积气的干扰，同时缩短了冲击波起始至结石间距离，提高了碎石效率[7-9]。但是，经臀部路径也并非完美，部分患者在经臀部碎石过程中发生了坐骨神经痛。而且，位于骶髂关节以上以及近输尿管膀胱出口处的输尿管结石，因无法避开骨骼阻挡，只能采用经腹部碎石[10]。
本研究采用多尼尔Compact Delta II第四代碎石机对患者进行治疗。多尼尔UIMS碎石系统的C臂机和碎石机集成一体，其冲击波治疗头可220度旋转，经腹部路径碎石时，可将冲击波治疗头旋转至碎石床上方，患者取平卧位即可，克服了俯卧位带来的不利影响。本研究中，所有患者均为仰卧体位，更为舒适。研究结果提示，A组（经臀部）和B组（经腹部）结石清石率比较无显著统计学差异（P=0.623）。但是，A组平均冲击波次数和治疗时间显著低于B组（P=0.023、P=0.031），提示经臀部路径碎石使用时间更少、效率更高。
A、B两组患者均无输尿管石街、脓毒血症等严重并发症发生，部分患者术后出现间歇性肉眼血尿、疼痛等，经口服抗炎、止痛药物后均缓解。不同路径相关并发症中，经腹部碎石组中有3例出现不同程度的腹胀不适，经保守治疗后缓解，无肠穿孔发生。A组中有2例患者发生坐骨神经痛，1例通过微调冲击波治疗路径后疼痛好转，1例改经腹部碎石。
本研究显示，应用多尼尔第四代碎石机平卧位下分别经臀部和腹部路径治疗输尿管下段结石，两者术式均安全有效。相比之下，经臀部路径碎石平均冲击波次数和碎石时间少，更加合理、且效率更高。
.png)
参考文献
1. Lu J, Sun X, He L (2010) Sciaticum majus foramen and sciaticum minus foramen as the path of SWL in the supine position to treat distal ureteral stone. Urol Res38:417-420.
2.Lu J, Sun X, He L: Sciaticum majus foramen and sciaticum minus foramen as the path of SWL in the supine position to treat distal ureteral stone. Urol Res 2010; 38: 417–420.
3.Argyropoulos AN, Tolley DA: Ureteric stents compromise stone clearance after shockwave lithotripsy for ureteric stones: results of a matched-pair analysis. BJU Int 2009; 103: 76–80.
4.Maker V, Layke J: Gastrointestinal injury secondary to extracorporeal shock wave lithotripsy:
a review of the literature since its inception.J Am Coll Surg 2004; 198: 128–135.
5. Miller K, Hautmann R (1987) Treatment of distal ureteral calculi with SWL: experience with more than 100 consecutive cases. World J Urol 5:259–261.
6. Ackaert KS, Dik P, Lock MT, Kurth KH, Schroder FH (1989) Treatment of distal ureteral stones in the horse riding position.J Urol 142:955–957.
7.Patel T, Kozakowski K, Hruby G, Gupta M(2009)Skin to stone distance is an independent predictor of stone-free status following shockwave lithotripsy.J Endourol 23: 1383–5.
8.kamel,salem:Supine transgluteal vs prone position in extracorporeal shock wave lithotripsy of distal ureteric stones.Urology(2015):51-4.
9.Tao Li,Liang Gao:Supine versus Prone Position during Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for Treating Distal Ureteral Calculi:A Systematic Review and Meta-Analysis.Urol Int 2016;97:1–7.
10.Galli R,sighinolfi :Advantages of the supine transgluteal approach for distal ureteral stone extracorporeal shock wave lithotripsy: outcomes based on CT characteristics. Mineva Urol Nefrol 2017 69(2):189-194.
第一作者；
王杜渐，1979-01-05，男，汉，安徽省芜湖市，硕士研究生，主治医师，泌尿外科碎石中心，
研究方向；泌尿外科，南京市江宁医院 ，113014774@qq.com，
通讯作者；
贾春萍，1969-01-21，女，汉，江苏省南京市，本科，主管护师，泌尿外科碎石中心，
研究方向；泌尿外科，南京市江宁医院 ljlxx01@163.com