包丹丹
兴安盟科右中旗蒙医医院 137400
摘要：急性心力衰竭（acute heart failure,AHF）是急性心肌梗死（acute yocardial infarction,AMI）的常见并发症，发生率14%～36%，其发生与梗死范围及时间、既往心肌受损情况及是否出现心肌梗死后机械并发症等因素相关，是AMI患者预后不良的独立危险因素。然而，目前研究主要关注该类患者的中短期预后，AMI后并发AHF患者的远期生存状况及相关影响因素尚不明确。
关键词：急诊科；心肌梗死；心力衰竭
1 资料与方法
1.1 研究对象
Beijing AHF Registry是一项前瞻性、多中心急性心力衰竭注册登记研究，研究连续纳入自2011年1月1日至2012年9月23日就诊于北京地区14家医院急诊科（包括10家三级医院和4家二级医院）并明确诊断为AHF的患者共3335例，收集患者临床基线特征及治疗情况，通过门诊或电话方式对入选患者进行定期随访，收集患者出院后日常用药以及预后信息。选取其中AHF主要病因为AMI的患者395例作为本研究的研究对象。AMI的诊断依据2007年发布的全球心肌梗死统一定义。AHF诊断标准参考欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology,ESC)2008年发布的急性/慢性心力衰竭诊疗指南。AHF和AMI的诊断及AHF的病因判断由各中心急诊科主治及以上级别的医生做出，并由一组独立的心脏病专家通过病历资料回顾进行最终确认。本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审核，所有入组患者签署知情同意书。
1.2 终点事件及随访
本研究终点指标是5年全因死亡，依据患者纳入研究后5年生存状况分为死亡组和生存组。患者终点事件发生情况以及出院后日常药物治疗情况由研究者通过电话随访收集。
2 结果
研究纳入AMI后并发AHF患者共计395例，以男性患者为主（54.2%），所有患者平均年龄（71.4±11.9）岁、平均体重指数（body mass index,BMI)(24.5±3.7)kg/m2、入院平均心率（98.3±25.1）次/min；心功能方面，Killip心功能分级1～4级患者分别约占1/4，平均左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF)(44.8%±12.8)%,49.6%的患者心脏超声提示存在室壁运动异常；AMI类型以非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）为主（65.8%），梗死部位以左心室前壁为主（53.7%）；实验室检查方面，患者平均白细胞计数偏高，血肌酐、尿素氮及脑钠肽/N-末端脑钠肽前体水平明显增高；38.2%的患者在院期间接受了再灌注治疗；利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、抗血小板药物及他汀类药物等指南推荐可以改善AMI及AHF患者预后的药物使用率为22.3%～76.2%。
245例患者（62.0%）在5年随访期间死亡，150例患者（38.0%）存活。
与存活组比，死亡组患者年龄更大（P<0.001）；既往合并脑卒中/短暂性脑缺血发作（P=0.001）以及慢性肾脏病（P=0.004）比例更高，合并高脂血症（P=0.001）及睡眠呼吸暂停（P=0.002）比例更低；Killip心功能分级更差（P=0.003）；并发心房颤动（P=0.002）比例更高，合并二尖瓣反流（P<0.001）比例更低；实验室检查方面，血钾（P=0.024）、血尿素氮（P<0.001）以及BNP(P=0.029）水平更高，血红蛋白（P=0.002）、血细胞比容（P=0.025）以及血白蛋白（P=0.002）水平更低；治疗方面，死亡组患者在院期间接受再灌注治疗（P<0.001）比例更低；随访期间坚持服用利尿剂（P<0.001）、β-受体阻滞剂（P<0.001）、ACEI/ARB类药物（P=0.001）、他汀类药物（P<0.001）、硝酸酯类药物（P<0.001）及正性肌力药物（P<0.001）比例更低。
3 讨论
尽管以往已有多项研究针对AMI后并发AHF患者的临床特征、预后及预后影响因素进行了探究，但有以下局限：(1)以往研究多纳入住院患者，然而AMI及AHF患者多首诊于急诊科，以住院患者作为研究对象样本代表性受限；(2)以往研究多关注患者的短中期预后，有关这类患者远期生存状况的数据较少。因此，这项基于北京地区14家医院急诊科的前瞻性、多中心研究探究了AMI后并发AHF患者的5年生存状况及相关影响因素。本研究显示，北京地区首诊于急诊科以AMI为主要病因的AHF患者5年全因死亡率为62%，显著高于单纯AMI或单纯AHF患者，与以往研究结果所提示的AMI（作为AHF的主要病因）与AHF（作为AMI的并发症）互为不良预后高危因素相符。依据并发心力衰竭时相及病理生理机制的差异，可将AMI后心力衰竭分为早期和晚期，随着再灌注治疗及药物治疗的不断优化，AMI晚期并发心力衰竭的风险已明显下降，然而AMI后早期并发AHF尤其是在就诊时即合并存在AMI和AHF的患者仍是不良预后的极高危人群，在今后的临床工作中应给予高度关注，并积极寻求优化治疗方案以改善预后。
经过单因素和多因素Cox回归分析，本研究结果提示入院时心率快、Killip分级高、BNP或NT-pro BNP水平高、血钠低、梗死部位位于左心室前壁、并发心房颤动、既往合并慢性肾脏病、卒中或短暂性脑缺血发作是AMI后并发AHF患者5年全因死亡的独立危险因素，与以往研究结果基本相符。年龄、BMI、血红蛋白、肌钙蛋白I、低白蛋白血症等与心肌梗死及心力衰竭患者预后有明确相关性的暴露因素在本研究的多因素回归分析虽未显示出与5年死亡风险独立相关，但也显示出相应的趋势，且在单因素Cox分析中对预后存在显著影响，上述差异可能与本研究样本量相对较小有关，提示需要更大样本量的研究以进一步阐明上述因素在AMI后并发AHF患者预后评价中的意义。此外，本研究中STEMI与NSTEMI患者5年生存状况虽差异无显著性，但在NSTEMI患者中显示出死亡率更高的趋势。以往多项观察性研究也得出类似结论，即STEMI患者短期（在院期间或1个月内）死亡风险更高，而中长期风险方面两组患者差异无显著性，甚至NSTEMI组患者更高，可能与NSTEMI患者冠状动脉多支病变比例更高、残余缺血风险更大相关，未来研究可能需要对冠状动脉病变的解剖因素及血运重建方式进行校正，以进一步评估STEMI与NSTEMI对预后的影响。
治疗方面，本研究结果提示接受再灌注治疗、出院后长期坚持服用利尿剂、β-受体阻滞剂、抗血小板药物及他汀类药物与患者5年死亡风险显著降低相关，上述治疗措施已明确可以改善患者预后，并因此受到各指南推荐用于AMI和AHF患者治疗。China PEACE研究和CAMI研究结果提示，2001～2014年中国STEMI患者接受再灌注治疗率为52.7%～58.5%，高于本研究的38.2%。此外，本研究中指南推荐药物的使用率也相对较低。另一项研究结果同样提示合并心力衰竭的AMI患者更少接受指南推荐的有效药物及再灌注治疗，这可能与患者的依从性以及更高的治疗风险相关，但也同样提示通过增加再灌注治疗率及优化药物治疗仍有改善AMI后AHF患者预后的空间。
本研究存在以下局限性：(1)本研究样本量相对较小，可能降低统计分析的检验效能；(2)研究中部分关键变量存在缺失值（如LVEF），可能会影响这些变量与预后相关性的评价；(3)本研究的实验室检查结果分别在不同的医院完成（而非中心实验室），这可能导致实验室检查结果缺乏标准化。
综上所述，北京地区首诊于急诊科的AMI后并发AHF患者接受再灌注治疗以及其他指南推荐的药物治疗比例偏低，远期预后差，通过规范诊疗措施有希望改善这部分患者的长期预后。
参考文献
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