李波
成都市妇女儿童中心医院 四川成都市 610000
摘要 目的 探讨基于低中心静脉压的限制性液体复苏对剖宫产失血性休克(HS)产妇输液量、出血量及并发症的影响。方法 纳入剖宫产产后出血所致HS患者76例，依照复苏治疗方法不同分为对照组和观察组，每组38例，对照组给予常规体液复苏，观察组选择基于低CVP的限制性液体复苏，对比两组输液量、出血量，评估两组治愈率，观察两组治疗30min、2h后的输液量、出血量和治疗6h、12h后的凝血功能指标，记录两组治疗后的并发症情况。结果 观察组的液体输入量、出血量均显著少于对照组(P<0.05)；观察组的治愈率可达100.00%，显著高于对照组的84.21%(P<0.05)；两组治疗30min、2h后的平均动脉压(MAP)、CVP、红细胞压积(HCT)值均显著增加(P<0.05)，心率(HR)均显著降低P<0.05)，两组治疗6h、12h后的凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间活化(APTT)及凝血酶时间(TT)均显著缩短(P<0.05)，血浆纤维蛋白原浓度(FIB)含量均显著增加(P<0.05)，观察组同时间点的上述指标变化幅度均显著小于对照组(P<0.05)；观察组经治疗后的并发症总发生率为5.26%，显著低于对照组的31.58%。结论 基于低CVP的限制性液体复苏能明显减少剖宫产产后出血所致HS患者输液量、出血量，改善其血流动力学和凝血功能，降低并发症风险，临床应用安全、有效。
关键词：低中心静脉压限制性液体复苏；低中心静脉压；输液量；出血量；并发症
Effects of limited fluid resuscitation based on low central venous pressure on infusion volume, bleeding volume and complications of puerperae with hemorrhagic shock during cesarean section
Abstract Objective To explore the effects of limited fluid resuscitation based on low central venous pressure on infusion volume, bleeding volume and complications of puerperae with hemorrhagic shock (HS) during cesarean section. Methods 76 patients with HS caused by postpartum hemorrhage in cesarean section were included. They were divided into control group and observation group according to different resuscitation treatment methods, with 38 cases in each group. Control group was given conventional fluid resuscitation, and observation group was given limited fluid resuscitation based on low CVP. The infusion volume and bleeding volume were compared between the two groups, and the cure rate of the two groups was evaluated, and the infusion volume and bleeding volume after 30min and 2h of treatment and coagulation function indexes after 6h and 12h of treatment were observed in the two groups, and the complications after treatment were recorded in the two groups. Results The fluid infusion volume and bleeding volume in observation group were significantly less than those in control group (P<0.05). The cure rate in observation group was significantly higher than that in control group (100.00% vs 84.21%) (P<0.05). The mean arterial pressure (MAP), CVP and hematocrit (HCT) in the two groups after 30min and 2h of treatment were significantly increased (P<0.05) while the heart rate (HR) was significantly reduced (P<0.05), and the prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT) and thrombin time (TT) in the two groups after 6h and 12h of treatment were significantly shortened (P<0.05) while the plasma fibrinogen concentration (FIB) was significantly increased (P<0.05), and the changes of the above indexes in observation group were significantly smaller than those in control group at the same time point (P<0.05). The total incidence rate of complications in observation group after treatment was significantly lower than that in control group (5.26% vs 31.58%). Conclusion Limited fluid resuscitation based on low CVP can significantly reduce the infusion volume and bleeding volume of HS patients caused by postpartum hemorrhage in cesarean section, improve the hemodynamics and coagulation function, and reduce the risk of complications, and it is safe and effective in clinical application.
Key Words: Limited fluid resuscitation with low central venous pressure; Low central venous pressure; Infusion volume; Bleeding volume; Complications
失血性休克(hemorrhagic shock,HS)极易发生于剖宫产产后出血(Postpartum heamorrhage,PPH)，属于临床产科严重并发症，是产妇死亡的重要原因[1]。目前，临床针对剖宫产PPH所致HS的主要治疗措施为液体复苏，选择人工补液的方式对机体体循环系统起到维持正常血量和脏器所需血供、氧供的作用，从而提高HS治愈率[2]。然而，产妇分娩时各类重要脏器功能相对正常人更为羸弱，体循环系统耐受体液程度相对不良，加上其本身特殊血流动力学特点，若液体复苏方案处理不当极易造成产妇出现弥散性血管内凝血(DIC)、凝血功能障碍及肺水肿等并发症，不利于其预后[3]。有研究指出，基于中心静脉压(CVP)的限制性液体复苏能起到良好纠正体液代谢失调、改善凝血功能的效果，且能有效避免常规液体复苏所致并发症[4]。本文现探讨基于低CVP的限制性液体复苏方案对本院纳入的38例剖宫产PPH所致HS产妇输液量、出血量及并发症的影响，旨在补充临床资料，提供数据参考，现进行以下报道。
1 资料与方法
1.1 临床资料
受试对象选择本院行剖宫产术后PPH所致HS患者76例，时间取自2016年6月～2019年6月，依照复苏治疗方法不同分为两组，即选择常规体液复苏的38例病例为对照组，选择基于低CVP的限制性液体复苏治疗的另38例病例为观察组。两组患者分析基线特征均衡，组间差异无统计学意义，资料对比性强。
纳入标准：属于剖宫产术所致HS，胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者；收缩压不足90mmHg，脉压不足20mmHg者；符合体液复苏指征者；均签署知情同意书者。排除标准：入院就诊已出现DIC、凝血功能障碍、肺水肿及多器官功能衰竭者；经体液治疗后血压仍旧难以恢复正常水平者；原发性凝血功能障碍者；合并自身免疫系统疾病者；多胎妊娠者；高危妊娠者；精神疾患或认知功能障碍者；不配合试验、非本人意愿参与本次试验者。
.png)
1.2 方法
两组患者均接受生命体征（呼吸、脉搏、血压、体温）检测、尿量测定、休克指数评估、皮肤湿度测定，并接受心电监护，给予供氧，必要时进行气管插管或气管切开辅助通气治疗。
观察组采用基于低CVP的限制液体复苏治疗，于颈内静脉锁或骨下静脉处进行CVP置管，建立中心静脉通路，以便于监测液体复苏情况和中心静脉压，采用1000～1500ml等渗液体+胶体液以1:2～3比例进行补液，当监测CVP在10～50mmH2O时则限制输液流速，控制晶体液输入量。
对照组采取常规限制性液体复苏治疗，常规CVP置管和建立中心静脉通路，选择乳酸林格氏液1000ml+渗氯化钠羟乙基淀粉500ml进行补液，监测患者血压在80mmHg以上则控制输液流速和晶体输入量。
1.3 观察指标
1.3.1 临床指标 记录两组患者的输液量、出血量及治愈率。
1.3.2 血流动力学 选择治疗30min、2h时刻，应用产自美国Edwards公司VigilanceⅡ血流动力学监测系统测定两组患者的平均动脉压(MAP)、CVP、红细胞压积(HCT)、心率(HR)。
1.3.3 凝血功能指标测定 选择治疗6h、12h时刻，选择产自北京普利生仪器有限公司的C2000-A血凝分析仪测定两组患者的凝血功能指标，指标涉及凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间活化(APTT)、血浆纤维蛋白原浓度(FIB)、凝血酶时间(TT)。
1.3.4 并发症 记录两组治疗后的并发症发生情况，如DIC、多器官功能障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭(AFR)等。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0软件进行分析，计量资料采用(±s)表示，组内比较采用配对t检验（或配对符号秩和检验），组间比较采用方差分析[非正态分布且方差不齐采用秩和检验（Kruskal-Wallis）]；计数资料采用构成比、率表示，组间构成比比较采用χ2或χc2检验。统计检验采用双侧检验，差异显著性水平为α=0.05。
2 结果
2.1 两组液体输入量、出血量及治愈率对比
观察组的液体输入量、出血量均显著少于对照组(P<0.05)，治愈率显著高于对照组(P<0.05)。
.png)
2.2 两组治疗后30min、2h的血流动力学指标对比
治疗30min、2h后，两组MAP、CVP、HCT值均显著增加(P<0.05)，HR均显著降低(P<0.05)，观察组同时间点的上述指标变化幅度均显著小于对照组(P<0.05)。
.png)
2.3 两组治疗后6h、12h的凝血功能对比
治疗6h、12h后，两组PT、APTT及TT均显著缩短(P<0.05)，FIB含量均显著增加(P<0.05)，观察组同时间点的上述指标变化幅度均显著小于对照组(P<0.05)。
.png)
2.4 两组治疗后并发症情况对比
观察组治疗后的并发症总发生率显著高于对照组(P>0.05)。
.png)
3 讨论
目前，常规体液复苏以检测动脉压(BP)、MAP维持水平为准，其操作标准尚未规范、严格，且患者BP水平存在个体差异大的缺点，极易影响复苏过程中输入速率和输入量，故评价治疗依据不够精确、客观，复苏效果不甚理想[5]。而有研究指出，基于低CVP水平监测体液复苏过程中的输液量与输液速度能排除对重要脏器血流灌注的干扰，提高监测精准性，促使监测数据更为客观、明确，治疗更具备个性化特点，可便于维持机体原有代偿机制，以提高体液复苏有效性和安全性[6]。本文中31例剖宫产HS患者采取基于低CVP的限制性液体复苏治疗后，其液体输入量、出血量较常规液体复苏治疗的38例同类病例相比有明显降低，且观察组的治愈率可达100%，与温穗文等[7]报道的100.00%相比，结果一致。
其次，由于孕产妇血流动力学特殊，一旦发生PHH极易并发DIC。因此，监测剖宫产HS患者的血流动力学显得十分重要。本文研究结果显示，观察组治疗30min、2h后的MAP、CVP、HCT值虽有所增加，HR有所降低，但变化程度远小于对照组，提示基于低CVP的限制性液体复苏能改善剖宫产HS患者的血流动力学，其原因在于以监管CVP水平为液体复苏评估标准，能排除检测BP所存在的个体差异等干扰因素，客观、明确反映输液速率和输液量，且对机体重要脏器的血流灌注负面影响甚微，一来，能促使液体迅速转移到血管，提高回心血量，继而快速升高MAP，有效维持机体原有代偿机制；二来，回心血量增加还可促使CVP得以升高，进而减轻心脏代偿负荷，延缓HR；三来，对增强血液流动性，削弱血细胞对血管壁的黏附力，以降低外周血管阻力，纠正微循环障碍，促使组织、重要脏器血供、氧供得以良好满足，从而纠正HS，改善剖宫产妇的血流动力学[8]。
再次，HS患者血液中血小板、FIB及其他凝血因子减少主要由PHH造成失血量增加和凝血激活所致；同时，休克复苏过程，因输液、浓缩红细胞输入体内造成凝血因子稀释性减低；从外，术中体温降低、酸中毒、贫血及纤溶亢进等因素均干扰凝血功能正正常运作，导致DIC等并发症形成，加重出血，周而复始，恶性循环[9]。本文中选用基于低CVP的限制性液体复苏治疗后，剖宫产HS患者的凝血功能障碍程度远小于常规液体复苏治疗，进一步说明本研究方案能减轻剖宫产HS患者的凝血功能障碍，此结果得到何洁云等[10]报道证实。分析其原因，基于低CVP的限制性液体复苏能提高血浆渗透压，促进重要脏器、组织液回流，改善机体血供、氧供，增加细胞膜负电荷，驱散聚集血细胞，降低全身血黏度，促进机体微循环改善，进而能避免凝血因素干扰，控制体液输入和输入量所致凝血因子稀释，从而改善凝血功能障碍。我们认为在产科失血性休克的患者应用限制性液体复苏，使用氯化钠羟乙基淀粉等高渗代血浆较可长时问停留于血液中，迅速提高血浆渗透压，使组织液回流增多，迅速增加血容量，稀释血液，并增加细胞膜负电荷，使已聚集的血细胞解聚，降低全身血黏度，改善微循环[11]。
最后，本文中观察组经治疗后的并发症总发生率明显低于对照组，说明基于低CVP的限制性液体复苏治疗能降低剖宫产HS治疗后的并发症。管秋莹等[12]报道可支持本文论点。
综上所述，基于低CVP的限制性液体复苏治疗剖宫产HS疗效确切，不仅能减少液体输入量、出血量，提高治愈率，还可改善血流动力学、凝血功能障碍，减少治疗后DIC、多脏器功能衰竭等并发症，临床应用安全性和有效性均得以提高。
参考文献
[1] 黄雯,乐爱平.冷沉淀输注对产后早期失血性休克患者预后转归影响的研究[J].中国输血杂志,2018,31(7):708-710.
[2] 王俊杰,周娟娣.不同液体复苏策略对失血性休克患者并发症及预后影响的研究[J].中华全科医学,2018,16(9):1446-1448.
[3] 张明,孙秀云.限制性液体复苏与积极液体复苏救治产科失血性休克的血液动力学比较[J].中国妇产科临床杂志,2019,20(3):266-267.
[4] 邵志林,杜召辉,王如意,等.不同目标血压复苏对创伤失血性休克患者外周血炎性因子和血流动力学的影响[J].中华危重病急救医学,2019,31(4):428-433.
[5] 彭会丽,陈祖涛,王鹏.控制性低中心静脉压联合每搏量变异监测在肝切除术中的应用[J].中国现代普通外科进展,2016,019(007):578-580.
[6] 王晓晖,徐云海,张波.基于每搏量变异度的液体复苏策略对脓毒性休克患者的疗效评价[J].临床肺科杂志,2019,24(6):996-999.
[7] 温穗文,郭晓燕,黄旭君,等.限制性液体复苏对产后失血性休克患者血流动力学及凝血功能的影响[J].广东医学,2014,35(21):3335-3337.
[8] 张明,孙秀云.限制性液体复苏与积极液体复苏救治产科失血性休克的血液动力学比较[J].中国妇产科临床杂志,2019,20(3):266-267.
[9] 吴玉敏,张娟.冰冻血浆与红细胞中等比例输血对创伤后失血性休克患者预后凝血功能及生存周期的影响[J].中国老年学杂志,2018,038(014):3413-3416.
[10] 何洁云,管秋莹,林国粹.低中心静脉压在产科失血性休克治疗中的临床价值研究[J].重庆医学,2019,48(1):159-160,163.
[11] 龚华,朱松,刘伟,等.低中心静脉压及正常中心静脉压肝左外叶切除术的临床对比[J].临床和实验医学杂志,2016,15(22):2221-2223.
[12] 管秋莹,韩凤琼,傅军红.基于低中心静脉压的限制性液体复苏在产科失血性休克产妇急救中的应用效果观察[J].现代诊断与治疗,2019,30(17):3032-3034.